七、腹腔镜下直肠前切除

1.体位 取截石位，上半身稍低。双下肢分开，上肢贴于身侧，即所谓剪刀位。

2.穿刺孔 5个穿刺孔：脐部穿刺器置入腹腔镜。脐以下腹直肌外侧上下各放2个穿刺器（图27-51）。

3.手术步骤 由于直肠系膜紧贴在骶骨前面，其间除了淋巴脂肪组织之外，还有自主神经丛（骶丛），使得直肠的侧后方组织致密，间隙狭窄，游离直肠变得困难。操作要正确地在2个层面间进行：第1个解剖层在直肠的后方，游离直肠的操作要在壁层骨盆筋膜内，将直肠系膜的脂肪组织、包含自主神经纤维组织和壁层骨盆筋膜的疏松结缔组织一同切除。第2个解剖层在直肠侧方，游离时要比直肠后方游离面浅，即在直肠系膜与含有自主神经纤维的脂肪之间，将直肠系膜游离出来。

图27-51　穿刺器的位置

（1）游离乙状结肠外侧。手术从切断肠系膜下动脉开始。先推开乙状结肠，找到肠系膜下血管蒂，切开后腹膜辨认输尿管、生殖血管，妥为保护之。分别切断肠系膜下动脉、左结肠动脉和肠系膜下静脉。游离乙状结肠系膜（图27-52）。确认并保留腹下神经。向深面进入游离直肠后方的操作。

图27-52　乙状结肠外侧的游离

图27-53　乙状结系膜的游离

（2）游离直肠后方（图27-54）。牵引直肠使直肠后方系膜产生一定张力便于游离。在直肠系膜的脂肪组织与含有自主神经纤维的脂肪组织之间游离，切开含有神经的脂肪组织，进入更深一层的疏松结缔组织层的游离面，此时游离得以顺利进展。扩大游离面，显露肛提肌。切断直肠后方的韧带。

图27-54　游离直肠后方

（3）游离直肠右侧方。在较浅的层面游离直肠的右侧方，不可进入深层游离。切断直肠侧韧带。游离直肠右侧方。同样方法游离直肠的左侧方。

（4）游离直肠前方。由左右两侧方游离的间隙向直肠前方推进可以进入合适的游离层。向下游离可以发现精囊（男性）或阴道壁。

（5）处理直肠系膜。按照拟定的直肠切断线，切断直肠系膜。在直肠切断线附近使直肠壁裸化，以便于切断直肠。

（6）切断直肠。拉直直肠，在预定切断线上肠管阻断夹。在阻断夹的远端用自动切割闭合器切断直肠。一般应在2次以内切断直肠（27-55）。

图27-55　切断直肠

（7）乙状结肠直肠吻合。切开扩大脐部穿刺孔，将乙状结肠拖出体外，确认切断线以上的乙状结肠血供良好后离断结肠。从肛门插入吻合器，在乙状结肠断端放入钉砧头，做好直肠乙状结肠的端端吻合（图27-56）。

图27-56　直肠乙状结肠吻合

（8）清理腹腔，确实止血，骶前放置腹腔引流管。经肛门放入肛管，肛管头部超过吻合口以上。结束手术。