六、直肠全系膜切除术

直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）有两种含义：①完整地切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪和血管，这里强调切除时保持盆筋膜脏层的完整性；②切除的直肠系膜达肛提肌水平或超过肿瘤下缘5cm。前者是狭义的全系膜切除，后者是广义的全系膜切除。

【直肠及周围组织解剖】

1.盆腔脏筋膜 盆腔脏筋膜是一层完整包绕直肠及其系膜的筋膜组织，在新鲜标本上呈现脂肪瘤样光滑表面。脏筋膜自盆底竖立向上，后方在腹膜后移行于乙状结肠系膜脏筋膜，前方移行于乙状结肠腹膜下筋膜。

2.盆腔壁筋膜 盆腔壁筋膜由附着于盆壁的多层疏松结缔组织构成，厚度变化较大，在与骶骨骨膜（骶前筋膜）融合处增厚明显，完整的壁筋膜可以较好地保护位于其背侧的神经和骶前静脉。骶直肠韧带（Waldeyer韧带）是直肠系膜后方脏筋膜和壁筋膜之间的纤维系带，一般在骶4水平。此韧带可以是壁筋膜走向前方附着于脏筋膜的一条纤维束带，也可以是壁筋膜、脏筋膜之间的广泛粘连。骶直肠韧带远侧，直肠水平部的下方，脏筋膜、壁筋膜之间仍存在间隙。

3.侧韧带 直肠侧方的腹膜外间隙中存在不同厚度和长度的致密结缔组织束，自盆侧壁髂内动脉分支延伸到中下段直肠的侧壁，上达腹膜，下至肛提肌，像韧带一样将直肠连于盆侧壁，称为侧韧带。侧韧带与脏筋膜在交汇处交织融合，使脏筋膜失去光滑表面，难以辨认。沿脏层筋膜外侧走行的下腹神经与盆副交感神经在侧韧带内会合，形成盆丛。以盆丛为界，可将侧韧带分为内外两部分，外侧包括膀胱下动脉和直肠中动脉的外侧部分，内侧包括盆丛发出的直肠支和直肠中动脉的内侧部分。侧韧带为直肠中动脉和自主神经分支进入直肠提供了通道。侧韧带的另一个作用是为下段直肠淋巴引流提供通路，淋巴管穿过盆丛到达直肠中动脉、髂内动脉周围淋巴结。

4.Denonvilliers筋膜 Denonvilliers筋膜（男性为直肠精囊筋膜，女性为直肠阴道筋膜），形成于胚胎期直肠精囊窝两叶腹膜的融合。此筋膜在年轻人为白色，较厚，易于识别。它位于直肠脏筋膜之前，起自直肠精囊窝腹膜，向下走行达会阴体（盆底尿生殖膈）。Denonvilliers筋膜与精囊腺、前列腺之间有疏松间隙，与背侧的脏筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也可以在两筋膜之间找到无血管间隙。

5.直肠后间隙 直肠后间隙是一个无血管的疏松组织间隙，位于脏筋膜和壁筋膜之间，此间隙下部有骶直肠韧带，侧前方为侧韧带，除此之外仅为覆盖脏筋膜的疏松结缔组织和自主神经。此间隙在直肠后方易于确立，但向两侧因侧韧带出现，识别较为困难。

6.直肠系膜 脏筋膜包绕直肠上动脉终末支、相关静脉、淋巴系统及起支持作用的脂肪垫共同构成直肠系膜。消瘦病人的脂肪垫薄弱，在直肠系膜的远端几乎消失。虽然在直肠乙状结肠交界处，系膜位于直肠后方，但余下部分却完全环绕肠管1周。如果骨盆狭小、脂肪垫异常肥厚，则手术操作困难。直肠系膜及包含的肠管在骶直肠韧带切断后，于骶4水平大角度转向前走行。脏筋膜包裹直肠系膜，形成直肠内脏筋膜室，在直肠癌手术中应完整切除，不可撕裂，才能有效防止局部复发。

7.骶前静脉丛 在直肠手术中损伤低位骶骨凹面的骶前静脉丛，可引起大出血，如果连接骶前静脉丛与骶管内椎静脉丛的骶-椎静脉损伤，则出血更为严重。将骶前筋膜连同骶骨骨膜自骶骨表面撕脱，可以使骶-椎静脉断裂，并缩进骶神经孔内，造成急速大量失血，止血非常困难。保证在骶前筋膜之前游离直肠系膜可以避免骶前静脉丛的损伤。

8.盆腔神经 盆腔神经由上腹下神经丛、下腹神经和下腹下神经丛（盆丛）组成，位于脏筋膜和壁筋膜之间的疏松结缔组织中，包绕直肠及其系膜，在直肠癌手术中很容易损伤。

（1）上腹下神经丛：上腹下神经丛位于腰5椎体之前，两髂总动脉之间，是由胸10～腰2发出的内脏神经交织成的网络样结构，是交感干在主动脉前方的延续。神经丛在骨盆缘之上位于脏筋膜背侧，脏筋膜腹侧是肠系膜下动脉，三者紧密相邻并有粘连，在肠系膜下动脉后方可以轻易扪及这些紧张条索样的神经纤维。当游离肠系膜下动脉时，应特别注意保护此神经丛，大块钳夹肠系膜下动脉可伤及此神经丛，导致射精功能障碍。此神经丛在骶骨岬前方发出两侧下腹神经。

（2）下腹神经：下腹神经自上腹下神经丛发出，向前下沿盆侧壁达盆丛，解剖形态变化较大，呈细丝状散布，宽度约1cm，为扁平状神经条索，宽度5～8 mm，在输尿管下内侧1～2 cm，与输尿管平行走行，与盆副交感神经会合形成两侧的盆丛。将直肠拉向前方解剖直肠后间隙时，易损伤此神经，特别是在骨盆缘（骶骨岬水平），因为此处脏筋膜和壁筋膜间隙很窄，神经似乎黏附于脏筋膜表面走行，此神经损伤导致男性射精功能障碍。如果解剖时发现此神经似乎进入直肠系膜，手术者需意识到解剖平面已经偏后，未紧贴脏筋膜表面进行，应该重新评估并向前紧贴直肠上动脉背侧建立正确的解剖平面。

（3）盆内脏神经：盆内脏神经（盆副交感神经）起自骶3、骶4（偶尔骶2）前角神经根，出骶神经孔向外侧走行1 cm后穿出梨状肌，继续向外走行于覆盖梨状肌的壁筋膜的背侧，接近坐骨棘处，穿出壁筋膜走行于其腹侧，汇入盆丛。因为此神经埋于壁筋膜深面，紧靠脏筋膜表面解剖时看不到。

（4）盆丛：盆丛为一致密菱形斑片状神经网，由下腹神经和盆副交感神经汇合而成，位于脏筋膜和壁筋膜之间，大小约4cm×3 cm，如直肠中动脉存在，则多穿经该结构。在全直肠系膜切除过程中，解剖平面位于盆丛与脏筋膜之间。除了很瘦的病人，很少能见到盆丛。盆丛表浅（内侧）部分发出的分支向内走行至直肠，位于在直肠两侧腹膜反折下方2～3cm，盆丛及其到直肠的分支走行于侧韧带中，是侧韧带的组成部分。自盆丛发出支配海绵体的勃起神经，紧靠Denonvilliers筋膜的前外侧表面走行，在解剖直肠中下部前外侧时应特别注意。损伤盆丛导致膀胱功能障碍和男性性功能障碍。

【手术步骤】

Heald强调“全直肠系膜切除”的解剖标志是脏筋膜，而不是其外侧的疏松结缔组织。

1.游离乙状结肠 切断乙状结肠与腹膜之间的粘连，结扎远近端肠管以阻止肠内容物移动，将乙状结肠牵向中线，沿结肠系膜与侧腹膜愈合处白线锐性分离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，不要扰动性腺血管和输尿管。手指自肠系膜下血管后方穿过作为引导，切开乙状结肠系膜右侧后腹膜。腹膜切开向上达十二指肠第3段，捏起肠系膜下动脉，动脉后方任何紧张致密的束带状神经均要仔细游离，与其他腹膜后结构一起推向后方。于左结肠动脉发出处向近侧游离肠系膜下动脉主干，距主干起始点1～2 cm切断，注意勿损伤其根部及主动脉前方的上腹下神经丛。肠系膜下静脉于胰腺下缘水平切断。切断乙状结肠，易于向前牵拉直肠，有利于后方解剖。

2.后方解剖 自正确的平面进入盆腔至关重要，向后偏离会伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏筋膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复发率增高。脏筋膜移行于乙状结肠及其系膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘（骶骨岬水平）即移行处最容易识别。直肠上动脉在骨盆缘的位置是寻找正确界面的关键。在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏筋膜内（前）表面下行，紧靠动脉后侧解剖，即可找到有光泽的脏筋膜表面。同时向前牵拉乙状结肠，直肠系膜后方的脏筋膜外间隙即开放，沿包裹直肠上动脉的脏筋膜向下锐性分离即可进入此间隙。用剪刀在筋膜表面顺其弧度滑动分离，防止偏向外侧伤及神经和血管。直肠后方脏筋膜外间隙位于下腹神经的前内侧，如果下腹神经进入解剖平面，则提示解剖间隙有误。在约骶4水平，脏筋膜和壁筋膜（骶前筋膜）之间的骶直肠韧带出现，向前牵拉直肠，锐性切断，进入直肠水平段下方间隙，紧贴脏筋膜急转向前分离直到肛管-直肠连接处。

3.前方解剖 后方解剖越彻底，直肠向后向上牵拉的空间越大，越易于前方解剖。前方解剖可采用两个间隙，即Denonvilliers筋膜前间隙或后间隙。因为盆丛发出的神经正好由Denonvilliers筋膜的外侧走向其前方，所以在此筋膜前间隙分离易损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致勃起障碍。但如果肿瘤位于直肠前壁，在Denonvilliers筋膜前间隙分离有利于获得无瘤切缘，减少局部复发。高于腹膜反折约1 cm，男性在精囊腺背侧表面、女性在Douglas窝腹膜反折前方，切开腹膜，向下锐性分离，即可顺利进入Denonvilliers筋膜前间隙，沿此筋膜之前向下分离很容易直达盆底。应当注意，此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤。如果肿瘤位于直肠后壁，为减少自主神经损伤，可采用在Denonvilliers筋膜与脏筋膜之间的间隙游离直肠。于腹膜反折最低处切开，向下即可进入此间隙，此间隙粘连较为紧密，应耐心分离，也可以在脏层筋膜外完整游离直肠系膜。

4.侧方解剖 后方和前方解剖完成后，盆腔手术的最复杂的部分，侧方中下1/3（侧韧带区）解剖变得相对简单。沿着后方的脏筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，在非常瘦的病人可以看到脏筋膜，大多数病人需将直肠牵向对侧，以显露脏筋膜外的侧韧带，可以在手指之间扪查侧韧带结构，为获得正确的离断平面，可将侧韧带拉长至1～1.5 cm，在近脏筋膜处安全切断而不伤及盆丛，过度牵拉可将盆丛牵离盆壁，神经损伤概率增大。直肠中动脉直径一般不超过2 mm或根本不存在，可以直接切断侧韧带而不需结扎，向下分离达盆底。

5.横断直肠 在适当部位切断直肠，行直肠前切除或行腹会阴联合切除。

【TME与保肛手术】

目前，相当部分的Miles手术为低位或超低位吻合术取代，下段直肠癌可获保肛根治性切除的极限已延伸至距肛缘 4～5cm，这得益于以下直肠癌基础理论的深入、技术的进展及器械的进步。

1.直肠癌局部病理解剖的新观念 大量资料表明肿瘤逆行扩散范围是有限的，逆行扩散 的病例，均属分化不良的高恶性病变或已有淋巴转移。对于这类病例即使行腹会阴切除术，预后仍不佳，且最终死亡原因是远处转移而不是局部复发。当前国际上认为肿瘤远端肠段的切除以 为宜。

2.TME成功应用于临床 局部复发是直接影响低位直肠癌保肛术后疗效的一个主要因素，避免局部复发比避免结肠造口具有更重要的意义。低位和超低位前切除术中结合TME的手术原则，是降低术后局部复发率的保证。TME的解剖层次清晰、游离充分，有效地避免了术中异常出血等并发症。

3.双吻合技术的广泛使用 吻合器特别是双吻合技术（DST）的问世为在盆腔深部进行低位、超低位吻合提供了物质保证。

4.其他 目前认为，肛提肌内含有排便反射感受器，即使全直肠切除而保留肛门括约肌，则仍可有良好的远期排便控制能力。

对中低位直肠癌TME后的保肛，多采用DST/荷包钳+EEA方式。对于肛门直肠环上残留直肠<1cm的病例可以采用Parks结肠肛管吻合术或Parc结肠J形袋肛管吻合术，后者术后储便功能恢复迅速，早期效果较前者为优，应用较多。

TME后保肛手术的并发症主要是吻合口瘘及吻合口狭窄。吻合器的广泛使用使吻合口狭窄的发生率已明显降低。TME需要更低位的吻合，有损于排便功能，增加了瘘的发生率及手术时间。

减少吻合口瘘的发生的措施包括：①注重术前肠道清洁准备及全身状态的改善，术中保持良好的解剖、游离、吻合、引流等结直肠外科操作规范；②保证待吻合肠段血供良好；③保证吻合无张力，有时术中须游离结肠脾曲；④充分引流骶前区；⑤严格吻合器的规范操作，如闭合前冲洗肠腔，检查吻合器钛钉有无遗落，选择合适的钉合厚度，使用恰当的钉合力度，柔和地自吻合口取出吻合器并检查有无小的渗漏。慎重选择质量好的吻合器；⑥使用预防性造口有助于对吻合口瘘的预防；⑦术后给予抗感染、加强营养支持。低位吻合术后1周内应尽量避免肛检。