四、直肠低位前切除术

1.体位 如图27-29所示，取截石位，两膝关节成45°屈曲，两足向左右分开，腰部垫高。

2.切口 做中下腹正中切开，下至耻骨联合向上绕至脐上数厘米。进腹后探查有无肝转移和直肠癌的状态，有无腹膜及周围淋巴结转移等（图27-30）。

3.游离乙状结肠 切开乙状结肠系膜与侧腹膜的交界处将肠系膜向右游离，注意保护左精索动静脉及输尿管（图27-31）。

4.游离降结肠 侧腹膜切开上至结肠脾曲，向下越过髂总动脉。确认暴露的左输尿管全长并敷纱布保护之（图27-32）。

5.切开乙状结肠系膜的右叶 沿着下腔静脉的右侧切开系膜的右叶，上至十二指肠水平部。清除肠系膜下动脉根部的淋巴结，在该动脉的根部结扎切断之。同样高度结扎切断肠系膜下静脉，然后依次切断左结肠动脉、乙状结肠系膜，并在乙状结肠的起始部切断肠管。肠管断端严密封闭起来以防污染腹腔（图27-33）。

6.游离直肠前方 操作转向盆腔。切开直肠两侧的腹膜并在膀胱直肠凹会合。膀胱直肠凹的切开线一般在腹膜反折处的膀胱侧1～2cm，局部有癌浸润时，切开的范围应大些，包括覆盖膀胱和精囊的腹膜（图27-34）。

图27-29　体位

图27-30　切口

图27-31　游离乙状结肠

7.乙状结肠的远段和直肠的清扫 清扫主动脉前方和两侧的淋巴结，主动脉和下腔静脉之间及两旁的淋巴结，把乙状结肠和直肠的系膜从主动脉和骶骨前面游离出来。游离向盆底进行（图27-35）。

8.侧方淋巴结清扫 侧方淋巴结包括髂外血管周围淋巴结、髂内血管周围的淋巴结及骶骨前面的淋巴结，将这些淋巴结连同脂肪结缔组织一起清除。清扫闭孔淋巴结时不得损伤闭孔神经。侧方清扫是否彻底，在直肠切断后直视下或用手触摸可以确认（图27-36）。

图27-32　游离降结肠

图27-33　切开乙状结肠系膜的右叶

图27-34　游离直肠前方

图27-35　乙状结肠的远段和直肠的清扫

图27-36　侧方淋巴结清扫

9.游离直肠下段 在腹膜反折部以下把直肠和精囊、前列腺游离开来。直肠和前列腺之间有Denonvilliers筋膜，在此筋膜处游离直至前列腺下缘，女性需游离直肠阴道的间隔。直肠侧韧带由骨盆内自主神经、血管和结缔组织构成，在骶骨前面切断直肠侧韧带。保留自主神经的手术见下述（图27-37）。

10.直肠后壁的游离 直肠下段沿骶尾骨前面和肛提肌弯曲走行至肛门。如果能游离到肛门，直肠可上提4～5cm，便于以下操作（图27-38）。

11.切断直肠 离开肿瘤下缘3cm处缝线做标志，在此处上大直角钳。此时可以用温盐水从肛门灌肠，以清除残留的粪便和脱落的癌细胞。沿直角钳的下缘用切割闭合器切断直肠，移除标本（图27-39）。

图27-37　游离直肠下段

图27-38　直肠后壁的游离

12.直肠断端和降结肠吻合 根据肠管的游离程度和术者的习惯，采用手工肠管吻合或用吻合器吻合。如用吻合器吻合时，先用损伤小的黏膜镊子提起直肠残端，自直肠前壁起再到直肠前壁止，离开切缘5mm左右做一圈荷包缝线，待吻合器的头部放进后打结（图27-40）。双吻合器吻合无须做荷包缝合。

图27-39　切断直肠

13.吻合器操作（1）自肛门插入吻合器，将荷包缝线打结，使残留的直肠固定在吻合器的底座上（图27-41）。

14.吻合器操作（2）在降结肠端口做荷包缝线，并将肠管固定在吻合器的头部（图27-42）。

15.吻合器操作（3）在已收紧的荷包缝线外再加一道结扎线（图27-43）。

16.吻合器操作（4）激发吻合器完成吻合后，盆腔内盛盐水，经肛管向肠内注入40～80ml空气看有无漏气，试验检查吻合口是否有缺陷（图27-44）。

17.放置盆腔引流管，关腹 手术结束（图27-45）。

18.保留自主神经的手术（1）本手术是为减少男性性功能障碍和排尿功能障碍而设计的。保持射精功能需要保护来自肠系膜下动脉交感神经的下腹神经通路；保持勃起功能必须保护副交感神经系的骨盆内脏神经。这两支神经在腹膜反折部以下的直肠侧壁形成神经丛之后，分布于膀胱和前列腺。保护排尿功能必须保留骨盆神经丛至膀胱的神经完整（图27-46）。

图27-40　直肠断端和降结肠吻合

图27-41　吻合器操作（1）

图27-42　吻合器操作（2）

图27-43　吻合器操作（3）

19.保留自主神经的手术（2）保留自主神经的手术的适应病例是，术前直肠指检、骨盆CT、经直肠超声波检查和手术中触诊时，无淋巴结转移、直肠肛管的外膜及邻近脏器无癌浸润、骨盆神经丛未受癌波及的病例。手术开始结扎肠系膜下动脉时，就要避免损伤肠系膜下动脉神经丛，保留在主动脉前面走向尾侧的主动脉神经丛，以及越过主动脉分叉处在骶骨岬附近向左右分支的下腹神经（图27-47）。

图27-44　自动吻合器操作（4）

图27-45　放置盆腔引流管，关腹

图27-46　保留自主神经的手术（1）

20.保留自主神经的手术（3）在骶骨岬分向左右的下腹神经向下走行，越来越靠近直肠侧壁并紧密相连，并形成骨盆神经丛。需要将骨盆神经丛与直肠侧壁分离开来才能得到保留。来自第2、3、4骶前孔的骨盆内脏神经的确认，要从第1骶椎的下缘顺着骶前孔依次寻找，仔细分离神经的周围组织才能发现。进而保护从骨盆神经丛走向膀胱的神经支。充分显露并保留上述各神经支和神经丛后，才好清扫直肠侧方的淋巴结（图27-48）。

图27-47　保留自主神经的手术（2）

图27-48　保留自主神经的手术（3）