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腹会阴联合直肠癌切除术亦称Miles术，切除范围包括乙状结肠大部及其系膜和直肠全部、肠系膜下动脉和周围淋巴结、肛提肌、直肠侧韧带、坐骨肛门窝内脂肪、神经及淋巴组织，肛管和肛门周围皮肤约5cm直径及全部肛管括约肌（图27-9）。淋巴结清除范围因手术性质而异，如为扩大根治切除术，则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织。一般根治切除术，包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织。

1.位于齿状线以上5cm以内的直肠癌或低位直肠癌按肿瘤平面以下切除3cm正常肠段的要求，肛直肠环一并切除者。

2.癌肿已直接浸润肛直肠环者。

3.肛管及肛缘癌。

1.高龄、体弱、全身情况太差或伴其他严重心、肺、肝、肾功能不全而不能耐受经腹手术者。

2.直肠癌局部广泛浸润呈冷冻盆腔已无法切除者。

3.直肠癌伴腹腔广泛转移或伴中等量以上腹水者。

【麻醉及体位】

可选用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉，但后者需向上、下各留置一导管，使麻醉平面上至T6（剑突平面），下至S1（会阴）。

体位取膀胱截石位，头低，两大腿外展。髂、膝关节略伸展为好，因为过度屈曲有碍腹腔内操作。臀部稍垫高，并略超出手术台边缘（图27-10）。

1.腹部操作步骤

（1）切口：腹部切口取左下腹旁正中切口，自耻骨联合至脐上2～4cm。下方应显露耻骨联合，有利于充分暴露。皮肤切开后近中线进腹，切开下部腹膜前，应先将膀胱向下推剥，沿膀胱左侧直达耻骨联合。

（2）探查与切除前准备：探查应遵循由远而近的原则，即先探查有无肝转移，有无腹腔淋巴结转移和腹膜播散。然后探查结肠各段有无多发癌，有无其他病变。最后查明癌肿部位、局部浸润及淋巴结转移情况，决定行扩大或一般根治术。值得注意的是，有的直肠癌似已固定，但试行分离后，尚有可能切除。

切除前，应充分显露肠系膜下动脉供应肠段，将小肠置于右上腹腔。在直肠上动静脉近根部结扎，以防术中血行扩散。乙状结肠下段系膜戳孔，穿过纱布带在癌肿的近端结扎乙状结肠，以防癌细胞在肠管游离。

（3）游离乙状结肠：助手将乙状结肠拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部与骨盆壁腹膜交界向上、向下用电刀切开，将乙状结肠与降结肠系膜后脂肪组织完全剥离。此时，注意勿损伤左侧输尿管、精索或卵巢血管（图27-11）。

（4）廓清腹主动脉区域淋巴及脂肪组织：把游离乙状结肠牵向左侧，用同样的方法沿乙状结肠系膜右侧根部切开后腹膜，显露右髂血管，向上到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹，并与左侧会合（图27-12）。把乙状结肠系膜向左伸展，一边结扎切断肠系膜下静脉、左结肠静脉，一边离断乙状结肠系膜和乙状结肠。在注意勿伤左侧输尿管情况下朝下方廓清周围组织至腹主动脉左边及骨盆腔。术中切断肠系膜下动脉时，其根部应双结扎，并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（图27-13）。

（5）直肠后方游离：从腹主动脉分叉部，左髂总静脉显露面，在骶岬前进入骶前间隙，直视下锐性用电刀或剪刀游离直肠背侧到盆底，超越尾骨尖端（图27-14）。用深拉钩牵引，尽量在骶骨前面剥离向两侧扩大（图27-15）。目前认为，直肠癌根治性切除应包括全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜，故称之为直肠系膜全切除（total mesorectal excision，TME）。过去用手做钝性分离，易撕破直肠系膜，导致切除不全，分离时要注意不要损伤骶前静脉丛。万一损伤引发出血，不要慌张，可先用热盐水纱垫填压，待盆底清扫完毕，移去纱垫如仍出血，可用不锈钢图钉钉入止血或明胶海绵加生物胶止血。

（6）直肠前方游离：向后上方牵拉提起直肠，切开直肠前浆膜层，应靠膀胱壁或子宫壁侧少许进行。术者将切开浆膜层直肠侧用手指向后压并上提，助手用深钩将膀胱或子宫向前下方拉压。然后，靠近膀胱壁或子宫壁向下方分离，进入正常层次（图27-16）。向下分离至前列腺下缘或阴道后壁上1/3处（图27-17）。

（7）髂血管周围廓清：如疑存有髂血管淋巴结转移，从髂内、外动脉分叉部开始，先清除髂外动脉周围脂肪组织，再清除髂外、髂内动脉间组织。因髂静脉在髂动脉内侧后方走行，所以，清除完髂外动脉后，在其内侧后方脂肪组织深层可见青色的髂内静脉。髂外动、静脉周围脂肪及淋巴组织清除后，在其深处可见白色闭孔神经。接着向内下方清除髂内动、静脉周围组织（图27-18）。当然，此处要做到把髂内血管每个分支周围都清除干净是十分困难的，只能尽量清除其脂肪淋巴组织。

（8）切断直肠侧韧带：直肠侧韧带的界线尚不清楚，所指范围各家意见尚不一致。一般说，直肠侧韧带位于直肠前外侧，指的是内含出入直肠的脉管组织。但仅将此组织切断，肛提肌上方的直肠仍未完全游离，在直肠后外侧与骨盆壁之间仍有许多纤维组织连接着。有人将这些组织亦列入直肠侧韧带，这些侧韧带中亦有脉管及神经，电刀或超声刀锐性将其分离出来，切断结扎（图27-19）。应注意避免损伤双侧输尿管。将直肠前后左右都分离到肛提肌平面。按癌的手术原则，应尽量贴近骨盆壁壁层与脏层筋膜间切断。尽量避免支配膀胱、生殖器官的骨盆神经损伤，减少引起排尿与性功能障碍的发生。

（9）乙状结肠永久性单腔造口：切口左侧，相当髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3交界处，做一直径2.5～3cm的圆形切口。可用鼠齿钳夹住术前标记好造口中心提起，然后用组织剪沿标记线剪除造口皮肤，用电刀切除皮下脂肪组织，十字切开腹外斜肌腱膜，顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，十字切开腹膜（图27-20）。切断结肠，擦净断端，远端结扎（图27-21），用橡皮手套套上后送入骶前凹内，以防污染盆腔。近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外4～6cm，并把肠管浆肌层与腹外斜肌腱膜及腹膜缝合一圈共计8针。肠管缝合位置距断端4～6cm，外侧稍远于内侧，缝好后打结，以免远近不一。基底部缝合完毕，将皮肤真皮层、拉出肠管中间浆膜和肠管断端全层缝合一周，将肠管外翻后先打单结（图27-22）。

（10）重建盆底腹膜，缝合切口：当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后，用大量温盐水冲洗盆腔，让液体从会阴部创面流出，尽量减少癌细胞残留。然后，用4号线将盆底腹膜缝合，重建盆底。但亦有人不主张盆底腹膜缝合。按层缝合腹壁（图27-23）。

2.会阴部手术步骤当腹部手术组已将直肠完全分离后，会阴部手术组即开始手术。先行会阴部皮肤及直肠内消毒，往直肠内塞入1块纱布。用7号丝线绕肛门做一荷包缝合，关闭肛门。

（1）皮肤切口：以肛门为中心，前方从会阴中点开始，后方至尾骨尖做一梭形切口，切口距肛缘2～3cm。用电刀仔细切开皮下脂肪组织（图27-24）。

（2）廓清坐骨肛门窝：用拉钩将切口外侧缘向外牵拉，通常自坐骨结节内侧，沿臀大肌内侧切开。清除两侧坐骨肛门窝内脂肪淋巴组织。其外侧即为Alcock管，阴部内动、静脉、神经潜行其间。从这里尚有数条直肠下动脉分达肛周，切断后结扎（图27-25）。

（3）切除肛提肌：将肛门向上方牵引，贴近尾骨尖切断肛门尾骨韧带（图27-26），术者用左手指插入骶尾骨前面的直肠后间隙，先挑起分离左侧的髂骨尾骨肌，靠近骨盆壁钳夹切断。同法切断右侧髂骨尾骨肌。用电刀横行切开盆筋膜壁层，手指钝性分离，深入骶骨前间隙与腹部手术组会合。将已分离切断的直肠-乙状结肠，从会阴部创口拉出（图27-27），同时向下方牵引，尽量从起始部分离切断前面的直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志的尿道位置细心分离，应避免损伤尿道膜部；在女性须将直肠与阴道分离。将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。

（4）会阴部创口缝合：直肠切除后，创面彻底止血，盆腔骶前留置引流管，自切口后外侧另切小口拉出（图27-28），缝合会阴部切口。如创面渗血，止血效果不佳，可用大块凡士林油纱布填塞创面腔，用T形带兜起。

【术中注意事项】

1.切开腹膜及前鞘应近中线，向下切开腹膜时，注意先推开膀胱勿使受损，尤其是肥胖病人更应注意。

2.腹腔探查时手法轻柔，切忌挤捏肿瘤，以免肿瘤细胞播散。探查发现肿瘤固定应判断此固定是炎症浸润还是肿瘤所致。有些肿瘤往往外表似已固定，因是炎症浸润所致，在试行分离后往往仍可将肿瘤切除。坚定细致的分离有时可使看来无法切除的癌瘤变成可以切除。

3.术中应在Gerota筋膜前方仔细分离并保护好输尿管，特别是左侧输尿管十分接近乙状结肠系膜根部，在切断这些组织时，要将左侧输尿管牵向骨盆的左侧，以免损伤。若癌肿在腹膜反折以下，体积巨大或已浸润直肠侧韧带时，可在手术前经膀胱镜先行放置双侧输尿管导管，使输尿管易于显露而免受损伤。如误伤输尿管，小的裂口可横行缝合。不慎切断输尿管，可在无张力下斜形断端吻合。如在远端被误切断，可行输尿管与膀胱吻合。

4.结扎肠系膜下动脉根部前，必须确认肠系膜下动脉在根部结扎后，造口处乙状结肠仍有足够的血液供应。在有疑问时，应以无损伤肠钳控制肠系膜下动脉的血流，随后观察造口部乙状结肠的肠壁小动脉有无搏动，再做决定。因此Bricker等认为，在肠系膜下动脉分支的起始处结扎直肠上动脉较为恰当。此分支正处在主动脉分叉处的平面，即使病人十分肥胖也容易找到。此处也是左结肠动脉的起始部。

5.进入骶前间隙后，应在直视下紧贴直肠系膜背侧进行锐性分离，尽可能保留骶前神经丛，并注意勿损伤骶前静脉丛，特别忌用暴力进行钝性分离。

6.在解剖女性会阴部阶段时，必要时将一手指置入阴道，以确保该组织免受损伤。但有时为了彻底切除肿瘤，阴道后壁也可连同肿瘤一起切除。

7.肛管、直肠、乙状结肠切除后，在骶骨前遗留一很大的空腔，这空腔实际上只是一个潜在的间隙，是由于手术拉开造成的。当腹压恢复后，女性的子宫、男性的膀胱、前列腺，以及其他附近的盆腔结构下降而使这一间隙闭合。骶前空腔的闭合有赖于：①空腔内渗血要完全制止，特别是前列腺两侧附近要注意；②用大量蒸馏水冲洗可以看清有无小的出血，还可清除由于广泛淋巴管破坏而可能残留的癌细胞；③创口内用双套管引流，可防止血清、血液及渗出物的积聚，但务必使引流为顺位。引流管在伤口两侧引出，一般不主张自原切口引出、防止伤口感染。骶前腔内止血完善，一般不需纱布填塞，以防骶前腔隙感染和盆腔底部肠粘连的发生。

8.人工肛门缝合时，基底部缝合固定应确切，以防回缩，同时造口直径不宜过小，以防人造肛门缺血坏死。