选择何种术式应根据病人全身状况和肿瘤局部情况进行综合考虑，对能耐受经腹手术的病人更应根据术中探查结果和直肠充分游离后按肿瘤远端切除3cm正常肠段的要求来决定术式，而不应只凭术前直肠指检来决定手术方式。根据这一原则，具体选择可参照下列各项。

1.位于腹膜反折平面以上的直肠癌，原则上均可选做直肠前切除端端吻合术（Dixon术）。由于腹膜反折上直肠只有向上的淋巴引流，无向侧方或下方的淋巴引流，故无须做扩大的侧方淋巴清扫术或腹会阴切除术。

2.腹膜反折平面以下直肠癌，在直肠充分游离至盆底，切除肿瘤及其远端3cm正常肠段后，肛提肌上残留直肠的长度是决定保肛手术方式的重要因素。对肛提肌上残留直肠≥2cm者，应首选Dixon术；残留直肠为1～2cm者可选用双吻合器进行低位吻合术；残留直肠 <1cm无法用双吻合器进行低位吻合者，可选用结肠肛管吻合术（Parks术）或改良Bacon式结肠拉出切除术，亦可选做结肠J形袋肛管吻合术。

3.当直肠充分游离后发现肿瘤距肛提肌<3cm，或癌肿已浸润肛直肠环，或癌肿位于肛管内者，应选做腹会阴切除术（Miles术）。

4.腹膜反折下直肠癌，术中发现直肠侧韧带有浸润，但无远处转移，病人全身情况良好者，可做扩大根治的侧方淋巴清扫术。至于盆神经丛是否保留应视神经有无肿瘤浸润而定，有浸润者不宜保留神经。

5.女性腹膜反折以下直肠癌，如癌肿位于直肠前壁且已浸润至深肌层，或癌肿已侵及肠周径1/2圈者，宜选做后盆腔清除术，即一并切除子宫、双侧附件及阴道后壁。

6.男性直肠前壁癌肿浸润前列腺或膀胱，但无远处转移，且病人全身情况良好者，可考虑选做全盆腔清除术。

7.对癌肿局部浸润已穿透肠壁、术前检查活动性较差的病变，宜争取术前放疗，一般给予40～45Gy，放疗结束后休息4周，再行手术。如术前未行辅助放疗，而术中发现经分离后虽尚能切除，但对局部切除彻底性可疑，估计局部复发可能性较大，而肿瘤切除后肛提肌尚完整又无损伤的病例，可选做Hartmann术（直肠切除结肠造口术），局部以银夹做标记，术后加做辅助放疗。2年后盆腔CT扫描未见复发，亦无远处播散征象，病人有恢复肠道意愿者，可再次剖腹探查，确认无复发后重新吻合。

8.对癌肿局部尚能切除，但已有远处转移者，如远处转移为孤立灶，则可争取一期切除原发灶与孤立转移灶。如远处转移为肝内多发灶，则可做姑息性原发肿瘤切除，肝动脉内埋泵以备术后化疗用。如远处转移为腹膜腔播散，则可在原发灶切除后腹腔内留置导管以备术后行腹腔化疗用。如肝转移与腹膜腔播散兼而有之，则原发灶切除后可同时肝动脉埋泵和腹腔留置化疗导管。这些有远处转移的病例，总的预后极差。

9.肿瘤位于腹膜反折下，并局限于黏膜或黏膜下层、低恶性、增生型、肿瘤直径<3cm者，可选择经肛门或骶前直肠肿瘤局部切除术。

10.对某些高龄、体弱，伴严重心、肺、肝、肾功能不全，无法耐受经腹手术的低位直肠癌，如肿瘤尚局限于肠壁、其直径<3cm者，可经肛门或骶前做直肠肿瘤局部切除术，手术前后加做放射治疗及化疗。

11.如直肠指检感觉肿瘤活动度差或固定，盆腔CT提示肿瘤已浸润至肠外毗邻器官或结构而无远处转移的病例，均应先行术前放疗、化疗或联合放化疗。对伴梗阻的病例，可选行近端暂时性结肠造口减压，经放疗或化疗后如肿瘤见缩小，可再行确定性手术，这样可提高切除率和降低局部复发率。

12.肿瘤局部固定、浸润广泛或冷冻骨盆、伴或不伴远处转移或腹腔广泛播散者，则仅做横结肠造口以解除或预防梗阻。