十一、腹腔镜右半结肠切除术

1.体位 取仰卧大腿水平剪刀位。

2.穿刺孔 常用5穿刺孔，经脐插入穿刺器作为观察孔，左右上下腹部两侧相当于腹直肌外缘水平的4个点插入穿刺器（图26-71）。

3.手术步骤

图26-71　腹部穿刺孔的位置

（1）辨认右半结肠的系膜血管，找到回结肠动静脉。在血管的根部下方，切开结肠系膜。将系膜从后腹壁游离，向上游离到十二指肠的降部和胰腺前面（图26-72）。

图26-72　游离右半结肠系膜内叶

（2）显露肠系膜上静脉并确认回结肠静脉，在靠近其分叉部结扎切断回结肠静脉（图26-73）。

（3）扩大升结肠系膜的游离范围，显露十二指肠降部前面和胰腺头部。系膜的游离直达肝下间隙的Morrison窝。此时结肠肝曲的前方和后方均已游离，只有外侧腹膜和后腹壁相连。在肠系膜上静脉近端找到结肠中静脉和后方的结肠中动脉。分别结扎切断这两支血管。

图26-73　显露肠系膜上静脉，切断回结肠静脉

（4）向下逐段游离横结肠。

（5）切开升结肠的外侧腹膜游离结肠时，可从回盲部向下开始，避开髂血管游离末段回肠。然后向上直至结肠肝曲（图26-74）。

图26-74　游离升结肠的外侧

（6）切开结肠肝曲外侧。在Morrison窝处打通外侧腹膜，逐渐将肝曲游离开来（图26-75）。

（7）切开横结肠系膜直达横结肠预定切断线的边缘。横结肠切断应距离肿块10cm以上（图26-76）。

（8）清扫结肠右血管和中结肠血管根部的淋巴结。

图26-75　结肠肝曲的游离

图26-76　切开横结肠系膜

（9）切断右结肠动静脉。肠系膜下静脉前面游离显露后，可以看到向右上走行的外科静脉干，它常由胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉汇合而成。在清扫血管周围淋巴结时，防止损伤引起出血（图26-77）。

（10）右半结肠游离完成后，延长脐部的切口，将结肠拉出体外，用线性闭合器切断回肠和横结肠。然后在体外进行回肠横结肠吻合。

图26-77　胃结肠静脉干的清扫