八、乙状结肠切除术

1.切口的选择 中下腹正中切口，下方自耻骨联合开始向上切开，绕脐左向上达脐上3～5cm（图26-56）。

图26-56　切口

2.探查 确认肝、腹膜和盆底有无转移灶。将小肠用软膜包裹，充分显露肠系膜下血管和盆腔（图26-57）。

3.无瘤技术 同横结肠切除术（图26-58）。

图26-57　探查

图26-58　无瘤技术

4.清扫范围 黏膜下层癌可清扫到乙状结肠动脉根部，浆膜癌要清扫到肠系膜下动脉根部（图26-59）。

5.淋巴转移规律 沿肠管长轴方向的转移一般为5cm。乙状结肠癌向肠系膜下动脉淋巴结的转移率比结肠其他部位癌要高。进展期癌有必要清扫到肠系膜下动脉根部，肠管切除要离开肿瘤边缘10cm以上（图26-60）。

图26-59　切除范围

图26-60　淋巴结转移途径

6.左半结肠游离 沿降结肠外侧切开侧腹膜，游离降结肠。提起降结肠进行分离可以防止损伤输尿管、生殖血管（图26-61）。

7.脾曲的游离 如果行扩大乙状结肠切除要切断脾结肠韧带（图26-62）。

8.切开乙状结肠系膜右叶 沿下腔静脉的右侧切开肠系膜右叶，向下达髂血管分叉处（图26-63）。

图26-61　左半结肠游离

9.切断肠系膜下血管 D2手术清扫到直肠上动脉根部。D3手术要清扫到肠系膜下动脉根部。D3手术要考虑到下腹神经的保留问题，以防排尿和性功能的丧失。淋巴结清扫后在根部切断肠系膜下动脉，动脉的左侧2～3cm即为肠系膜下静脉，也要切断（图26-64）。

图26-62　脾曲的游离

图26-63　切开肠系膜右叶

10.乙状结肠系膜的切断 见图26-65。

11.结肠直肠吻合 见图26-66。

图26-64　切断肠系膜血管

图26-65　切断乙状结肠系膜

12.缝合肠系膜 见图26-67。

13.引流与关腹 见图26-68。

图26-66　结肠直肠端端吻合

图26-67　吻合后状态

图26-68　引流与关腹