七、左半结肠切除术

【适应证】

左半结肠上的癌肿，特别是降结肠癌为其适应证。癌浸润其他器官应做积极的扩大切除，切除范围包括肿块两端10cm以内的肠管，结扎动脉干和结肠的第3站淋巴结。

【术式选择】

降结肠癌行标准的左半结肠切除；脾曲的结肠癌在根部切断中结肠动脉，保留乙状结肠动脉以下的血管；乙状结肠癌在根部切断肠系膜下血管，清扫腹主动脉、下腔静脉和沿髂总动脉的淋巴结；从横结肠中央到乙状结肠直肠交界处的切除称为扩大的左半结肠切除术（图26-39）。

图26-39　术式选择与切除范围

B-A'.降结肠癌；C-A'.脾曲癌；A-B'.乙状结肠癌；B-B'.扩大左半结肠切除

【术前准备】

饮食、营养和肠道准备同于右半结肠切除术。

【手术步骤】

1.体位和皮肤切开 见图26-40。

图26-40　体位与皮肤切开

A.体位；B.切口位置

2.腹腔探查 开腹后找到主癌灶，确定有无腹膜播散和肝脏等其他器官的转移。然后再用纱布包裹小肠，向右内方牵开，显露左半结肠（图26-41）。

图26-41　腹腔探查

3.血管结扎 为了防止癌转移，先结扎切断肿瘤附近肠段系膜的血管（图26-42）。

4.阻断肠管，防止癌细胞播散到未切除的肠管上 见图26-43。

5.防止肿瘤腹腔内播散 可用蘸有抗肿瘤药液的纱布包裹肿块表面。切除范围决定于：①肿瘤所在部位；②肿瘤的进展期；③沿供血动脉周围的淋巴结有无转移等。应连同可疑转移的淋巴结与肠管一并切除（图26-44）。

图26-42　结扎系膜血管

6.结肠的游离 牵开降结肠和乙状结肠，沿其外缘切开侧腹膜，到脾曲处将其钝性从后腹壁上游离出来，应在腹下筋膜浅面的脂肪层内进行（图26-45）。游离时注意保护输尿管和精索（卵巢）血管，必要时用布带牵开左侧输尿管（图26-46）。

图26-43　结扎肿瘤远近端肠管

图26-44　防止肿瘤播散

7.游离结肠脾曲部 将降结肠牵向内下方，切断脾结肠韧带、膈结肠韧带，将脾曲从后腹壁上游离出来（图26-47）。然后切断横结肠系膜左侧，将横结肠至乙状结肠全部游离出来（图26-48）。

8.胰脾合并切除 脾曲癌有胃网膜左动脉淋巴结转移时，需确认脾门淋巴结有无转移。将脾与结肠脾曲整块从后腹壁上游离下来，如有胰尾部浸润，也需考虑同时切除脾和胰尾（图26-49）。

图26-45　切开降结肠侧腹膜

图26-46　游离降结肠

9.血管的处理和淋巴结清扫 透过肠系膜，查清沿左结肠动脉、乙状结肠动脉及结肠边缘血管周围的淋巴结。切开肠系膜下动脉表面的后腹膜，显露其在腹主动脉的起始处，其周围的淋巴结No.216（主动脉旁淋巴结）、No.253（肠系膜下动脉淋巴结）与脂肪组织一起清除。找到左结肠动、静脉，在起始部双重结扎、切断。再双重结扎、切断乙状结肠动、静脉（图26-50）。

图26-47　游离结肠脾曲

图26-48　游离横结肠左段

图26-49　合并胰尾、脾切除

10.脾曲癌 脾曲癌会向中结肠动脉转移，应在根部切断该动脉。此时根据切除范围，在末梢侧结扎、切断乙状结肠动脉（图26-51）。

11.乙状结肠直肠交界处癌 其清扫范围包括在根部切断肠系膜下动脉，清扫腹主动脉、下腔静脉周围及表面的淋巴结（图26-52）。如有膀胱、子宫浸润，须考虑做骨盆内器官的合并切除。

图26-50　清扫肠系膜下血管周围淋巴结

12.肠管切除 决定切除的肠管范围后，结扎、切断供血的血管。离开肿瘤足够的距离切断肠管，移除标本（图26-53）。

图26-51　脾曲癌时切断中结肠动脉

13.肠管吻合 根据术者习惯，做1层或2层结肠端端吻合（图26-54）。

14.缝合闭锁腹膜的缺损 见图26-55。

图26-52　乙状结肠癌的清扫范围

图26-53　远离肿瘤切断结肠

图26-54　结肠端端吻合

图26-55　缝合腹膜的缺损