六、横结肠切除术

癌肿位于横结肠中部者施行本手术，癌肿偏于结肠脾曲或结肠肝曲部者，多主张行右、左侧结肠扩大切除术。

手术方法：

1.切口 上腹正中切开，可延至脐下。因为结肠脾曲游离较为困难，也有人采用上腹横切口（图26-23）。

2.探查 确认肝、腹膜有无转移。必要时利用术中超声检查和腹膜肿块的快速病理检查确认肿瘤转移状况。女性病人要检查卵巢有无转移（图26-24）。

3.切除范围 横结肠中部癌，要切除中结肠动脉供血区域的结肠；近脾曲的癌，还要包括左结肠动脉供血区的结肠；右侧段的癌，应做扩大的右半结肠切除（图26-25）。

图26-23　切口

4.无瘤技术 确定切除手术后，距离肿块5cm的两端扎紧肠管以封闭肠腔，并用多层纱布覆盖肿块表面。应先结扎肿块附近的边缘血管，可能的话，先结扎肿瘤区的流出静脉（图26-26）。

图26-24　探查

图26-25　切除范围

5.游离肝曲 切开升结肠侧腹膜，牵拉结肠并游离Toldt筋膜。此操作直至盲肠部。切断肝结肠韧带或膈结肠韧带。切断和大网膜相连的胰头十二指肠前筋膜，露出十二指肠水平部（图26-27）。

图26-26　无瘤技术

图26-27　游离肝曲

6.处理大网膜 找到胃网膜右动脉，在其下缘切断大网膜。可从中央部开始向两侧分别切断大网膜。右侧与肝曲的游离面相汇合，左侧转向脾结肠韧带。如果肿瘤浸润广泛，应切除胃网膜右血管（图26-28）。

7.游离脾曲 大网膜的切断延至脾下极后，即切开降结肠的侧腹膜，必要时直到乙状结肠。下牵横结肠和降结肠，即可分次切开脾结肠韧带和脾膈韧带。在合适的层面上切开可以防止脾损伤（图26-29）。

图26-28　处理大网膜

图26-29　游离脾曲

8.切断横结肠系膜 在胰下缘切断横结肠系膜，如遇见副中结肠动脉，结扎切断之（图26-30）。

9.结扎右结肠静脉 右结肠静脉的根部较为固定，它汇入肠系膜上静脉的胃结肠静脉干。为了防止癌细胞的血行扩散和撕破该静脉，一般在游离肝曲时就结扎该静脉。游离横结肠系膜达胰头时，就可见从结肠系膜走向胰钩状突起前方的右结肠静脉汇入肠系膜上静脉，中结肠静脉也与之相汇合，在两支静脉汇合处的近心端结扎该静脉（图26-31）。

图26-30　切开横结肠系膜

图26-31　处理胃结肠静脉干

10.中结肠动脉根部的清扫与切断 拉开横结肠确认中结肠动脉。切开胰腺下缘腹膜即可见到该动脉的根部。向上拉开胰腺，清扫中结肠动脉根部及肠系膜上动脉周围的淋巴结。然后在根部切断中结肠动脉。动脉的上右侧有已经切断的中结肠静脉。清扫肠系膜上动静脉间的淋巴结（图26-32）。

图26-32　中结肠动脉根部的清扫

11.决定切除线 拉开结肠，明确肿块与血管之间的关系后，决定切除线。切线一般应离开肿瘤边缘10cm以上并保证吻合处无张力（图26-33）。

图26-33　切断横结肠系膜

12.切断肠系膜与肠管 分次切断肠系膜。用于吻合的结肠断端要有1cm长的无血管区以利缝合。加肠钳后切断肠管，消毒断端（图26-34）。

图26-34　切除肠管

13.肠吻合（2层吻合）见图26-35。

图26-35　2层肠吻合

14.肠吻合（1层吻合）见图26-36。

图26-36　1层结肠吻合

15.结肠的重建 见图26-37。

16.清洗腹腔和引流 见图26-38。

图26-37　结肠重建

图26-38　引流与关腹