五、右半结肠切除术

【适应证】

右半结肠癌、盲肠癌。

【术式选择】

（1）回盲部切除术，局限于回盲部无淋巴结转移者。

（2）升结肠切除，保留结肠中动、静脉。

（3）右半结肠切除，切断结肠中动、静脉的右支。

（4）扩大右半结肠切除：横结肠从中线的左侧切除+附着的大网膜切除，清扫幽门下淋巴结，结肠中动、静脉在根部切断。

根据肿瘤部位、进展及淋巴转移情况而定。

【术前准备】

改善全身状况，治疗并发疾病；呼吸训练；低渣饮食；泻药、灌肠；应用抗生素；静脉营养。

【手术步骤】

1.皮肤切开 正中、旁正中经腹直肌、腹直肌旁切开应根据上述术式而定（图26-10）。右半或扩大右半结肠切除以下腹正中切开或旁正中切开为好。

2.基本术式 ①升结肠切除：切断回结肠动、静脉和右结肠动、静脉根部；②右半结肠切除：追加中结肠动、静脉的右支切断；③扩大右半结肠切除：中结肠动、静脉在根部切断（图26-11）。

图26-10　切口选择

图26-11　各术式的切除范围

A.升结肠切除；B.右半结肠切除；C.扩大右半结肠切除

3.游离盲肠和升结肠 确认升结肠肠管浆膜与侧腹膜的移行部，切开侧腹膜。助手将升结肠牵向内侧（图26-12）。

4.将结肠从侧腹壁、后腹壁游离 注意不损伤右输尿管、精索（卵巢）动静脉，将侧腹膜向内从后腹壁上游离，注意不要深到输尿管后方（图26-13）。

5.结肠游离范围 结肠的游离层面，在升结肠系膜浅叶结肠血管深面与腹膜下筋膜之间的脂肪层内进行。腹膜下筋膜是肾筋膜的前叶，输尿管和卵巢动、静脉在其下走行，剥离面按箭头方向进行（图26-14）。

图26-12　切开升结肠外侧腹膜

A.局部解剖断层；B.切开侧腹膜

图26-13　游离升结肠

A.局部解剖断层；B.游离升结肠

图26-14　升结肠的游离面（箭头所示）

A.脐下水平；B.脐上水平

6.切断回肠 切断回肠后，切开肠系膜，回结肠动、静脉是肠系膜上动、静脉的终末支，在根部切断。向上在根部切断右结肠动、静脉。肠系膜上动、静脉分出数支空肠动、静脉，注意不要损伤。中结肠静脉注入上静脉前常与胃网膜右静脉合流形成共同干，称为胃结肠静脉干，是一个标志（图26-15）。

7.显露外科静脉干 肠系膜上静脉在肠系膜上动脉右侧上行。从回结肠静脉、右结肠静脉和胃结肠静脉回流的右半结肠血液，汇入肠系膜上静脉，这一段肠系膜上静脉称为“外科干”。有No.203（回结肠动脉淋巴结）、No.213（右结肠动脉淋巴结）、No.223（中结肠动脉淋巴结）存在。右半结肠（包括扩大右半结肠切除）的淋巴结清扫，就是以“外科干”为目标的（图26-16）。

图26-15　切断回肠和升结肠系膜

图26-16　肠系膜上静脉周围淋巴结

A.淋巴结分组；B.肠系膜上静脉的解剖

8.横结肠切断和处理大网膜 显露“外科干”之后，切断横结肠系膜的胰腺附着部，在透光下切断横结肠系膜与大网膜。剥离胰头、十二指肠外的系膜附着处，在此处与后腹膜的游离面汇合。在确定的切断线上切断横结肠（图26-17）。

图26-17　切断横结肠

9.剥离胰头、十二指肠水平部下缘的筋膜 切断的横结肠牵向右侧外方，切断肠系膜，用剪刀切断胰头十二指肠的筋膜，露出胰头、十二指肠水平部。切断结肠横膈韧带，右半结肠与周围完全游离（图26-18）。

图26-18　游离结肠肝曲和右半横结肠