（三）腹主动脉周围淋巴结清扫术

图24-78　左上腹器官全切除后的状态

腹主动脉周围淋巴结（No.16）是一群淋巴结的总称。在水平方向上可将腹主动脉从膈肌上的主动脉裂孔到下方的主动脉分叉处分为4段：位于主动脉裂孔到腹腔动脉之间的淋巴结称为腹主动脉周围淋巴结a1组，记为No.16a1；位于腹腔动脉到左肾静脉下缘这一段腹主动脉周围的淋巴结，也包括腹腔动脉水平的淋巴结和肾静脉下缘的淋巴结，称为腹主动脉周围淋巴结a2组，记为No.16a2；位于左肾静脉下缘到肠系膜下动脉根部之间这一段腹主动脉周围的淋巴结，称为腹主动脉周围淋巴结b1组，记为No.16b1；从肠系膜下动脉根部到主动脉分叉处这一段主动脉周围的淋巴结，也包括肠系膜根部的淋巴结，称为腹主动脉周围淋巴结b2组，记为No.16b2（图24-79）。

图24-79　腹主动脉周围淋巴结的分组

腹主动脉呈圆柱状，按照其断面又分为前、后、外、内。腹主动脉前方的淋巴结，记为No.16a1-pre；No.16a2-pre；No.16b1-pre；No.16b2-pre。腹主动脉后方的淋巴结，记为 外侧的淋巴结，记为内侧及主动脉和下腔静脉之间的淋巴结，记为No.16a1-int；No.16b2-int ……（图24-80）。

腹主动脉周围淋巴结清扫的手术步骤：所谓腹主动脉周围淋巴结清扫手术，对于胃癌病例的首次手术而言，是胃癌的扩大手术加上腹主动脉周围淋巴结的清扫。偶尔也有胃癌根治手术后，发现有第16组淋巴结转移者，再次行此类手术以求获得根治效果。

图24-80　腹主动脉周围淋巴结的分组与命名

1.切口：上腹长的正中切口，或上腹弧形切口。

2.切除大网膜、清扫幽门下淋巴结（No.6）。

3.清扫肠系膜上动、静脉根部淋巴结。胰腺包膜被游离后，在胰腺的下缘找到肠系膜血管，向上拉开胰腺。由于该动、静脉并不紧靠并行，需分别清除其根部的淋巴结。

4.清扫胰头后淋巴结。松动十二指肠及胰头部向左显露出腹主动脉，可见胰头后淋巴结（No.13）和腹主动脉旁淋巴结（No.16），将其切除。

5.清扫腹主动脉周围b1组淋巴结。十二指肠和胰头部翻向左侧，清除胰头后淋巴结以后，更好地显露下腔静脉和腹主动脉。找到肠系膜下动脉的起始部，由此开始No.16b1淋巴结的切除。在腔静脉和主动脉前，向上分别切除下腔静脉前淋巴结、腹主动脉前淋巴结和这两大血管之间的淋巴结，直达肾静脉的下方。需要结扎由大血管分出的细小血管及纤维条索状组织，以防出血和淋巴漏。这样，No.16b1组淋巴结就整块切除了（图24-81）。

6.切除肝十二指肠韧带淋巴结（No.12）、小网膜。

7.切断十二指肠，缝闭残端。

图24-81　切除腹主动脉周围淋巴结b1组

8.清扫胃小弯淋巴结（No.3）、肝总动脉干淋巴结（No.8）、胃左动脉根部淋巴结（No.7）和腹腔动脉周围淋巴结（No.9）。

9.清扫贲门右淋巴结（No.1），切断食管，清扫贲门左淋巴结（No.2）。

10.清扫膈下淋巴结（No.19）、食管裂孔周围淋巴结（No.20）。

11.切除腹主动脉周围a1组淋巴结。从膈肌脚向腹腔动脉根部进行游离，切除的淋巴结就是No.16a1组淋巴结。

12.切除脾门淋巴结（No.10）和脾动脉干淋巴结（No.11）。

13.自根部切断脾动静脉，切断胰腺，处理胰断端。

14.切除腹主动脉周围a2组淋巴结。切开左肾的侧腹膜，翻开左肾及肾上腺。辨认左输尿管、左肾蒂血管和左生殖血管（左睾丸或卵巢血管）。切除上述血管以外的组织和淋巴结。左肾上腺静脉自肾静脉汇入处切断后，周围的淋巴结清扫较为方便。进一步清扫腹腔动脉周围、肠系膜上动脉周围及该段腹主动脉的前方和两侧方的淋巴结。此时No.16a2组淋巴结便切除完毕（图24-82）。

图24-82　游离左肾和左肾上腺

15.消化道重建。