（四）腹腔镜下远端胃切除术

【适应证】

对于C-stageⅠA、ⅠB的胃癌，腹腔镜下胃癌切除术是安全的，手术效果也是肯定的。

【穿刺孔位置】

取头高位。脐部穿刺孔作为观察孔插入腹腔镜。其余穿刺孔见图24-66。应根据病人体型做适当调整。为保持手术野开阔，可将肝圆韧带用缝线固定在前腹壁上。

图24-66　穿刺孔位置

【手术步骤】

1.切开大网膜清扫4d组淋巴结 在胃大弯侧将胃网膜动静脉牵拉呈直线状，沿着血管与横结肠交界处逐段切开，注意不要伤及胃网膜血管和结肠。自左向右离断大网膜，显露胰腺体部（图24-67）。

图24-67　切开大网膜

2.清除胃网膜左动静脉周围淋巴结4sb组 在胃短动脉进入胃底部开始切开大网膜。将横结肠左曲和胰尾部推开，显露胃网膜左动静脉，结扎后，用超声刀离断之，或用丝线结扎后切断血管。

3.清除胃网膜右血管周围淋巴结6组 分离横结肠系膜，向左分段离断大网膜直至十二指肠降部。分别显露胃网膜右动静脉，分别在根部离断或结扎后切断。

4.游离十二指肠周围 充分游离十二指肠球部（图24-68）。小心胰头部与十二指肠间的细小血管的出血。

5.清扫胰腺上缘的淋巴结 切开小网膜，找到胃左动脉，向上牵拉显露胃与胰上缘的皱襞，直至进入肝总动脉的前面。分别清除第7、8a、9组淋巴结。离断或结扎切断胃左动脉（图24-69）。

6.清除胃右动脉周围淋巴结第5组 先从肝总动脉找到肝固有动脉，沿着肝固有动脉左缘向肝门部游离可以找到胃右动脉。胰腺上缘的淋巴结清除时，会有损伤胃左静脉可能，需要游离出胃左静脉后切断。

图24-68　游离十二指肠球部

图24-69　切断胃左动脉

7.清除小弯侧淋巴结及小网膜 小弯侧清扫的重点是要推开脏器，使切开线和超声刀设备方向一致，以避免胃壁损伤的风险。最初切开时为一层薄膜，应注意在恰当的层次进行游离。

8.切断胃 在全腔镜手术时胃切除线的确定很重要，除非肿瘤位于切除线上。其余则均按照解剖线切除。在大弯侧，首先从胃短动静脉最下支与网膜支之间的空间，从此处开始处理2支网膜支血管的部位，定为大弯侧切除线起点。在小弯侧，将胃左动脉的第1、2支血管侧部位定为小弯侧切除线的终点。此外，以自动切割闭合器切断胃时，必须拔除胃管。

9.用线型切割吻合器行胃十二指肠吻合 三角吻合时，重建操作前首先需要在腹腔镜下确认吻合口张力情况。如有必要时需行十二指肠周围或残胃的游离。将胃大弯、十二指肠的闭合线部位切开15mm，吸出消化液。胃内插入含有线型切割闭合器钉仓的一臂并轻轻抓持，将闭合器的另一臂缓慢插入十二指肠。行十二指肠、残胃断端侧侧吻合，通过共同开口检查吻合口情况，直线切割闭合器闭合共同开口。