（三）全胃切除术

【适应证】

1.全身情况 能获得根治性或姑息性手术效果时，即使低营养状态的病人伴有心肺、肝、肾轻度损害，也为适应证。

2.局部适应证

（1）胃癌在胃壁上的进展涉及全胃的大块性癌、弥漫性浸润型癌、广范围的表层进展型早期癌。

（2）癌主要占据部位和淋巴结：①上部胃癌伴有幽门上、下淋巴结转移；②中部胃癌波及胃上、下部；③下部胃癌波及胃中、上部，左右贲门淋巴结有转移。

图24-41　食管胃吻合术

A.食管胃端端吻合；B.食管胃端侧吻合

图24-42　空肠间置食管胃吻合术

A-B.空肠切断端与残留胃端端吻合；A'-B'.空肠切断端与Treitz韧带下的空肠断端做端端吻合；C.为间置的P形空肠襻

（3）胃壁外浸润需合并胰体尾、脾切除。

【术式选择】

1.单纯全胃切除 广泛表层进展型早期胃癌以D1～D2可以充分清扫的病例。

2.全胃加其他器官合并切除

（1）胰体尾脾合并切除：广泛的进展期胃癌需要D2以上清扫者，或侵及胰体尾者。

（2）斜的胸腹联合切开及食管裂孔周边切除：贲门胃上部癌浸润食管。

（3）Appleby手术：No.9需要彻底清扫者。

（4）胰十二指肠切除：No.6、No.8、No.13转移侵及胰头者。

【术前处理】

贫血、营养不良、低蛋白血症不能进食者术前静脉营养。肺功能不全或高龄者指导腹式呼吸，并改善呼吸功能。

【手术步骤】

1.皮肤切开，开腹 正中切开，必要时胸腹联合切开（图24-43，图24-44）。

图24-43　切口和切开

2.腹腔探查、术野的展开 开腹后首先探查癌肿的范围，肝、腹膜转移情况。用悬吊拉钩展开术野，切除剑突有利于贲门处的操作（图24-45）。

3.松动胰头十二指肠（Kocher切开）切开十二指肠的外侧缘腹膜，暴露范围：内侧——下腔静脉向左至腹主动脉前面；上方——胆总管下缘的外侧端；下方——十二指肠水平部后面。下腔静脉和腹主动脉间有较大淋巴结存在，应确认此处有无转移（图24-46）。

4.翻转胰脾 左手放到左膈下，脾向右上方抬起，露出脾肾间隙和脾膈韧带，切断之。向上剥离左肾筋膜，沿脾动脉走行的淋巴结群和胃一起从后腹膜被游离（图24-47）。

图24-44　体位与切口

图24-45　展开手术野

5.切除大网膜，横结肠系膜前叶 铺开横结肠，全长切除大网膜和横结肠系膜前叶。脾托向左侧，从脾下极开始并沿层面进行可达胰头并显露胰头。剥离胰头前面包膜，确认胃十二指肠动脉起始部和肝总动脉后，进一步清扫肠系膜上动脉周围，中结肠动脉周围淋巴结No.15可以清扫掉（图24-48）。

图24-46　翻转胰头十二指肠部

图24-47　翻转胰脾

6.清扫肠系膜上血管根部及幽门下淋巴结 胰头下缘处即为肠系膜上动脉、静脉的根部，是清扫幽门下淋巴结No.6的对象。进入胰头部的小动脉、静脉要结扎，尽可能整块清扫。No.6并不和胃网膜右动脉并行，可分二次清扫。胃网膜右动脉从胃十二指肠动脉分出，确认后可用甲状腺探针从其下穿过，同时包括少许胰腺组织一并集束结扎切断（图24-49）。

图24-48　胃大弯侧的游离

A.切除大网膜和横结肠系膜前叶；B.游离至胰上缘

图24-49　清扫肠系膜上血管根部

A.清扫范围与方向；B.切断胃网膜右动脉

7.切除小网膜，切断胃右动脉和静脉 拉紧小网膜，尽可能贴近肝缘切断。有时可遇到从胃左动脉分出的左副肝动脉，也一并结扎切断。向食管裂孔处进展。然后进入肝十二指肠韧带剥离之。确认胃右动脉、静脉后，在根部切断之（图24-50，图24-51）。

8.切断十二指肠 十二指肠小弯侧受十二指肠上动脉（来自肝动脉）和胃十二指肠动脉的分支营养，切断这些血管可以游离十二指肠至足够的长度。癌未波及幽门括约肌时，十二指肠不必切除过长。波及幽门括约肌时，离开癌肿2～3cm处切断十二指肠（图24-52）。

图24-50　切除小网膜

图24-51　切断胃右动脉

图24-52　切断十二指肠

A.局部解剖关系；B.切断十二指肠

9.肝总动脉干淋巴结清扫 No.8是胃下部和胃后壁癌进展的首要关口，首先要明确胃左静脉的走行，在其根部切断。切断肝总动脉的细小分支，把肝总动脉淋巴结（前面No.8a，后面No.8p）与周围脂肪组织一同从后腹膜中切除，游离向着腹腔动脉处进行（图24-53）。剥离No.8p时，也可在肝总动脉处加牵引带。

10.清扫肝十二指肠韧带和胰头后面 按胃下部癌方法清扫肝十二指肠韧带的左右侧。图24-54显露肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉的三叉处。确认胆总管后，将其周围的神经丛和结缔组织牵向左内方，用剪刀钝性剥离肝固有动脉内侧，并显露门静脉内侧缘（图24-55）。为防止损伤胆总管和门静脉，可以用布带牵开肝总动脉和肝固有动脉。胰头后面剥离至腹主动脉（图24-56）。

图24-53　清扫肝总动脉周围

A.局部解剖关系；B.清扫动脉周围淋巴结

图24-54　清扫肝十二指肠韧带右缘

图24-55　清扫肝十二指肠韧带左缘

图24-56　清扫胰头后方

A.显露并切除胰后淋巴结；B.局部淋巴结位置与命名

11.清扫腹腔动脉周围和胃左动脉干周围淋巴结 向根部显露腹腔干至分出脾动脉处，可见由腹腔神经丛包围的腹腔动脉干（图24-57）。锐性切除神经丛和脂肪组织，显露出胃左动脉（图24-58）。从腹腔动脉干左侧清扫至肝动脉根部。如不显露腹主动脉，则清扫就不能彻底。

图24-57　清扫膜腔动脉周围

12.处理食管裂孔 全周游离食管裂孔处食管，注意不伤及肝左静脉。切断左肝三角韧带，展开腹部食管。切断胃浆膜至横膈的反转部，进而切断左右迷走神经干。切断食管裂孔处包括少许膈肌在内的一周组织，膈下动、静脉多需缝扎切断。如系左胸腹联合切开，横膈有多种切开方法（图24-59）。

13.切断食管，清扫食管裂孔周围及腹主动脉周围淋巴结 为防止贲门癌和上部胃癌发生上行性扩散，可以在手术开始时切断食管。将食管牵向右前方，用食管钳子夹住，用刀切断食管。如系贲门口癌，应连同食管周围部分膈肌一起切除。贲门右淋巴液流向膈下、贲门右和左肾淋巴结。右肾静脉、主动脉和肾上腺间有肿大淋巴结时转移率高，应予重视（图24-60）。

14.切断脾动脉、静脉和胰腺部 为清扫No.11、No.9淋巴结，需在根部切断脾动、静脉。肠系膜下静脉汇入脾静脉，在汇合处远侧切断，保留肠系膜下静脉。胰腺切断线在脾动脉分出胃后动脉处。用肠钳钳夹后一次切断胰腺。断端出血，妥善认真止血。胰上缘1/3处存在的主胰管要妥善结扎，可用褥式缝合，但缝线不得穿通胰管。胰断面用“8”字缝合封闭（图24-61）。

图24-58　切断胃左动脉

A.在根部切断胃左动脉；B.腹主动脉周围的淋巴结分布
1.腹腔动脉淋巴结；2.主动脉前淋巴结；3.主动脉左外侧淋巴结；4.主动脉右外侧淋巴结；5.主动脉腔静脉间淋巴结；6.下腔静脉前淋巴结；7.下腔静脉后淋巴结

图24-59　清扫腹部食管周围

A.游离肝左外叶；B.切开膈肌裂孔；C.切开膈肌的各种方法（a～d）

图24-60　清扫食管周围

A.切断食管；B、C.食管周围解剖

图24-61　切断胰脾

A.切断脾动、静脉；B.切断胰尾，切除脾；C.缝合胰断端

15.消化道重建 可用间置肠管方法重建。方法多种，以安全、易行、并发症少、癌再发可能性小为原则（图24-62，图24-63）。

16.胃全切合并其他器官切除

（1）胃、胰、脾、结肠、左肝、左肾——左上腹脏器全切除（图24-64）。

图24-62　各式消化道重建（1）

A.空肠代胃术；B.结肠代胃术

图24-63　各式消化道重建（2）

图24-64　胃全切合并其他器官切除

A.左上腹脏器全切除术；B.Appleby手术

（2）Appleby手术（图24-64）。

17.腹腔内修复、引流、关腹 清洗腹腔，按自然位置缝合肠系膜，充分引流腹腔（图24-65）。

图24-65　术后腹腔引流