（二）近侧（贲门侧）胃癌根治切除术

【适应证】

局限于胃上部的胃癌，肿瘤远侧应有适当距离。切除线：表浅型胃癌为2cm以外，局限型胃癌为3cm以外，浸润型胃癌为5cm以外。

图24-22　切除胃

图24-23　胃十二指肠吻合

A.切去残胃大弯侧尖角；B.缝合后壁浆肌层；C.缝合后壁全层；D.缝合前壁全层；E.缝合前壁浆肌层

幽门上下、大弯侧右侧淋巴结无转移。

【术式选择】

1.路径 胸骨纵行切开加上腹正中切开；左胸斜切开；左腹胸联合切开；左进胸经膈进腹。

食管纵隔淋巴结转移——开胸+胰体尾脾合并切除。

2.再建方法 带蒂空肠移植，用于绝对治愈切除；R-Y吻合适于非治愈切除。残胃空肠吻合再建可不加幽门成形术。

【手术步骤】

1.开放结肠左曲和脾下极间的腹腔 进腹后，切开结肠左曲外侧腹膜，将横结肠拉向下方，展开脾下极的间隙。从此开始切开横结肠左半部的大网膜，并剥离横结肠系膜前叶（图24-24）。

图24-24　切开结肠左曲外侧腹膜

2.游离脾和胰尾部 将脾和胰尾部从后腹壁游离并拉向上方，如果游离面合适，出血很少。将胰尾和脾门从后腹膜腔上游离开来，并进展到脾后面和外侧面，延至脾的后外侧缘。应将脾和胰尾一周游离，并将脾翻向内侧，剥离胰体部的后面（图24-25）。

图24-25　游离脾和胰尾

3.翻转脾和胰体尾部，开放后腹膜间隙 开放脾和胰尾后面的腹膜腔，谨慎剥离，防止损伤肾上腺。向后腹膜一侧用力游离不会伤及肾上腺。不可轻视肾上腺的出血，必要时以无损伤针缝扎止血（图24-26）。

图24-26　开放脾胰与左肾间的间隙

4.清扫左肾静脉、左肾上腺静脉周围 以左肾静脉为标志，清除静脉前面的脂肪组织，显现静脉壁。左肾静脉和左肾上腺静脉分叉处一定有淋巴结存在，在左肾静脉的下缘进行淋巴结切除较为方便。显露左肾动脉，清扫腹主动脉左缘的脂肪组织（图24-27）。

图24-27　左肾前面的清扫

5.清扫腹腔动脉干周围，在根部切断胃左动脉 翻开脾和胰体尾部，显露肾静脉、肾上腺静脉和肾上腺，并在其内侧进行清扫。腹腔动脉和胃左动脉的根部埋没在腹腔神经丛中，一点点切断神经后可以显露出腹腔动脉。进而露出胃左动脉，切除血管周围的淋巴结，并在根部切断胃左动脉（图24-28）。

图24-28　在根部切断胃左动脉

6.切除胃大弯淋巴结右群和幽门下淋巴结 手术野移向胃大弯。切开大网膜，注意不伤及胃网膜右动、静脉。切除幽门下淋巴结和大弯侧淋巴结右组，如有条件应送病检以确定有无癌转移。有肿大的淋巴结应在手术开始时即先摘除送病检，如无肿大淋巴结，可切除4～5个淋巴结送检（图24-29）。

图24-29　胃大弯侧的清扫

7.标记胃切断线 离开幽门环大弯侧10cm和小弯侧5cm处各做标记，在标记处大弯侧结扎切断胃网膜右动、静脉，注意保留残胃的血管供应，并切除大网膜。大小弯标记处的连线，就是以后胃的切断线（图24-30）。

图24-30　标记胃切断线

8.离断大网膜，游离胃小弯，切断小网膜 在大网膜附着于横结肠处切断左侧大网膜。在肝十二指肠韧带内找到肝固有动脉，在根部切断胃右动脉。在肝缘处切断小网膜的附着部。这个操作，清扫了幽门上淋巴结和胃窦部小弯侧淋巴结。有条件时应将这两处淋巴结送冷冻，查有无癌转移（图24-31）。

图24-31　游离胃小弯

9.切断胃脾韧带，开放脾门，清扫脾门部淋巴结

（1）如果幽门上、下淋巴结及胃窦部小弯侧淋巴结和大弯侧淋巴结右组无癌转移，则可行贲门侧胃切除术。

在根部切断胃网膜左动、静脉，靠近脾结扎、切断胃脾韧带。切断胃短动脉后，开放脾门部，清扫脾门淋巴结（图24-32）。

图24-32　清扫脾门部

（2）脾门淋巴结的清扫开始于脾门部脂肪组织的切除。由于脾和胰尾已经游离，脾门的前面和后面清扫都较方便。脾门部淋巴结如有转移，即行脾切除。

清扫淋巴脂肪组织后，只留下脾门的动、静脉血管，进而转向脾动、静脉淋巴结的清扫（图24-33）。

图24-33　清扫脾动脉周围

（3）游离胃底和胃大弯，结扎切断胃后动静脉。因为脾、胰尾和脾门已经游离，胰上缘的操作可以在良好视野下进行。在清扫脾动脉周围淋巴脂肪组织时，有数支细小的血管进入胰体内，予以妥善结扎，切断。脾动脉的行径各人不同，有的走行于胰上缘，有的走在胰背面，注意不要损伤血管。沿胃大弯向上将胃底部从后腹膜上游离开来（图24-34）。

图24-34　游离胃底部

10.在食管裂孔部结扎、切断左膈下动脉 在横膈的食管裂孔部左缘，有一左膈下动脉，切开后腹膜可见到走向贲门大弯侧的膈下动脉。在近膈肌处切断膈下动脉。此时食管裂孔扩大，可见到膈肌左脚的肌束，注意此处有无转移的淋巴结（图24-35）。

图24-35　切断左膈下动脉

11.切断胃窦部 离幽门口小弯侧5cm，离大弯侧10cm处，即原定的胃切断线上切断胃（图24-36）。

图24-36　切断胃窦部

12.清扫肝十二指肠韧带和肝总动脉周围淋巴结 在切断胃右动脉时，显露出肝固有动脉的内侧，切除其后面的结缔组织和神经丛，清扫No.12a淋巴结。接着清扫胃十二指肠动脉起始部和肝总动脉周围的淋巴结。原先在切断胃左动脉根部时已显露腹腔动脉的前面和左面，这里的No.9淋巴结已清扫过了（图24-37）。

图24-37　清扫肝十二指肠韧带

13.开放食管裂孔的后方 腹腔动脉已充分显露，后腹膜腔已经开放，可以见到腹腔动脉起始部的食管裂孔的肌束。将切断的胃拉向上方，可见到食管裂孔与食管间的间隙，清扫横膈下的淋巴结（图24-38）。

图24-38　清扫膈下淋巴结

14.开大食管裂孔前部 将胃复位，切开食管裂孔前部的腹膜层，露出食管裂孔的前部，用锐性分离和钝性分离相结合的办法将食管游离出来。用丝线将食管裂孔牵引开来，在牵引线间做两处切开，使食管裂孔开大，清扫膈肌和食管下段周围的淋巴结（图24-39）。

15.切断食管 将胃下牵，切断食管前后两支迷走神经干，于贲门上方3cm处，在两钳间剪断食管（图24-40）。

16.消化道重建

（1）食管胃吻合术（图24-41）。

（2）空肠间置食管胃吻合术（图24-42）。

图24-39　清扫下段食管周围淋巴结

图24-40　切断食管

A.下拉胃并切断迷走神经；B.剪断食管