（一）远侧（幽门侧）胃癌根治切除术

【适应证】

术前检查及术中所见无肝、肺等处远位转移，仅有局部腹膜种植，浸润其他器官时的胃癌仍有切除可能。年龄没有限制。

【术前准备】

1.入院后禁烟，进行肺功能检查及肺功能训练。

2.有呼吸道感染者应用抗生素。

3.全身情况不良及重要器官功能不全者，应与相关科室会诊。严重低蛋白血症者、贫血者，术前开始静脉营养予以纠正。

4.取得病人合作并安定情绪。

5.术前入浴，清洁术区，灌肠。手术前晚用催眠药。清晨灌肠，插胃管。

【手术步骤】

1.开腹 上腹正中切开，切口要有足够长度，通常剑突上2～3cm到脐下2～3cm，必要时切除剑突（图24-5）。牵开后探查有无肝脏和腹膜转移及淋巴结转移情况，肠管、胆囊有无病变。为防止损伤脾，可用大棉垫置于左膈下脾外侧，使脾靠近中线以减少张力。

图24-5　切口位置

2.手术操作次序 ①松动十二指肠，清扫部分主动脉周围淋巴结（No.16）；②清扫肝十二指肠韧带，胰头后方淋巴结；③切除大网膜及横结肠系膜前叶；④离断十二指肠；⑤肝总动脉周围、门静脉上缘、腹腔动脉周围、脾动脉周围淋巴结清扫，然后切断胃左动脉，沿胃壁清扫小弯侧至食管胃结合部；⑥离开肿瘤充分距离处切除胃，比尔罗特Ⅰ式重建（图24-6）。

3.切开后腹膜松动十二指肠 向左牵引十二指肠降部，沿其外缘剪开侧方的后腹膜，松动十二指肠和胰头部，以利于后腹膜的清扫。向左至显露下腔静脉、左肾静脉和腹主动脉的左缘。向下至结肠的肝曲。向上达肝十二指肠韧带上缘的高度。左肾静脉下方，腹主动脉周围的淋巴结（No.16）清扫时几乎没有出血。为防止淋巴漏，需结扎结缔组织（图24-7）。

图24-6　操作顺序①→⑥

4.肝十二指肠韧带的清扫

（1）沿肝缘的附着处全长切开肝十二指肠韧带后，清扫韧带内的淋巴结，触诊确认肝固有动脉位置后，在其下方从胆囊管汇合处至十二指肠外侧缘切开韧带。

清扫的顺序是：①肝固有动脉前面→韧带的左缘；②胆总管前面→门静脉后方→韧带的左缘；③门静脉前面→肝固有动脉的后面→韧带的左缘。最好整块切除以上淋巴结及其周围结缔组织→整块切除（图24-8）。

图24-7　松动十二指肠、胰头部

A.松动范围；B.切除胰头后淋巴结

图24-8　清扫肝十二指肠韧带内淋巴结（1）

A.切开韧带；B.清扫顺序（断面图）

（2）切除的浆膜向上剥离直至露出肝动脉外膜。在十二指肠上缘处显露胃右动脉根部、肝总动脉及胃十二指肠动脉的起始处。在胃右动脉根部结扎切断该动脉。向下剥离直至露出胆总管，与已松动的胰头后方的淋巴结及薄的结缔组织一起切除（图24-9）。见到流入胰实质内的小血管要一一结扎。

（3）将从胆总管、胰头后方切除下来的组织向下方牵引，从门静脉下缘处剥离，并在肝十二指韧带的后方拉向上方后，继续游离门静脉前面和肝动脉后面。可在门静脉后面，用手指夹住清扫下的组织推向内上方，使操作变得容易。最后将清扫的组织从肝动脉、胃十二指肠动脉的分叉处切下（图24-10）。

5.胃大弯侧的处理

图24-9　清扫肝十二指肠韧带内淋巴结（2）

A.清扫韧带右缘；B.清扫胰头后方

图24-10　清扫肝十二指肠韧带内淋巴结（3）

A.清扫韧带后方；B.在韧带左缘切下淋巴组织

（1）松动十二指肠侧腹膜的剥离面，在降部和结肠肝曲处移行至横结肠系膜的前叶，这是一个完整的层面。下牵横结肠，沿结肠上缘切断系膜前叶。前叶的左1/3易于剥离，游离向胰的下缘方向进行至露出结肠系膜的血管（图24-11）。注意过度牵引结肠会引起静脉撕裂。

（2）继续剥离前叶至露出胃结肠静脉干、胃网膜右静脉、肠系膜上静脉根部。在肠系膜上静脉周围清扫（No.14）淋巴结后，在根部切断胃网膜右静脉。前叶的剥离移行至胰的包膜向右至露出胃十二指肠动脉。在十二指肠壶腹部下缘，胰十二指肠动脉的分叉处切断胃网膜右动脉（图24-12）。至此，幽门下淋巴结（No.6）清扫结束。

（3）前叶剥离向横结肠中部进展，并延及脾下缘。在结肠脾曲外侧切开后腹膜，完全游离后，沿横结肠上缘切断大网膜（图24-13）。

（4）将大网膜、横结肠系膜前叶一起牵向上方，向胰尾侧剥离胰包膜。在脾门处显露胃网膜左动脉。在动脉根部切断第一个分支，并继续向大弯侧游离5cm，保留2支胃短动脉、静脉。游离胰包膜至胰上缘显露脾（图24-14）。此时No.4、No.6、No.14淋巴结清扫结束。

图24-11　胃大弯侧的处理（1）

A.切断横结肠系膜前叶；B.游离向胰上缘进行

图24-12　胃大弯侧的处理（2）

A.切断胃网膜右静脉；B.切断胃网膜右动脉

图24-13　胃大弯侧的处理（3）

A.胃大弯左侧大网膜切断线；B.切断大网膜左缘

图24-14　胃大弯侧的处理（4）

A.切断胃网膜左动脉分支；B.切断胃短动静脉

6.切断十二指肠 在幽门括约肌下游离十二指肠的上下缘，加小儿肠钳后切断十二指肠。切缘离开肿瘤要有充分的距离。胃拉向右上方，直视下展开胰上缘和腹腔动脉周边（图24-15）。

图24-15　切断十二指肠

7.肝总动脉周围清扫

（1）清扫顺序：①继续剥离胰包膜至肝总动脉前面及上缘，清扫肝总动脉前淋巴结（No.8a）；②游离肝总动脉至胃十二指肠动脉分支处，显露门静脉，在根部切断胃左静脉，沿门静脉上缘清扫肝总动脉后淋巴结（No.8p）；③游离肝动脉后面，切除的组织与从肝十二指肠韧带处切下的组织一起移向腹腔动脉根部的剥离（图24-16）。

（2）剥离胰上缘包膜后，沿上缘清除肝总动脉和胰腺间的结缔组织。手指用纱布将胰腺向下牵引可使操作容易进行。然后在肝总动脉分出胃十二指肠动脉处，显露门静脉，并确认胃左静脉，在根部切断胃左静脉。把门静脉上缘和脾静脉上缘的结缔组织切除，并转向肝总动脉的后面（图24-17）。

8.肝总动脉、腹腔动脉周围的清扫 肝总动脉的后面游离直至露出动脉的外膜，向上牵拉清扫的组织。在腹主动脉的右侧结扎切开后腹膜，向左上牵拉组织可剥离肝总动脉起始段，使腹腔动脉右侧显露。此时可一同切断主动脉前面的膈肌脚的一部分（图24-18）。

9.清扫腹腔动脉周围、胃左动脉根部 剥离腹腔动脉周围直至露出动脉外膜，动脉周围有坚硬的白色腹腔神经丛，可钳夹后锐性切除。同法游离腹腔动脉左侧缘，显露胃左动脉的分叉处，双重结扎、切断胃左动脉（图24-19）。淋巴结No.7、No.8、No.9清扫结束。

图24-16　清扫肝总动脉周围（1）

A.局部解剖（手术台体位图）；B.清扫顺序

图24-17　清扫肝总动脉周围（2）

A.清扫动脉上下缘；B.转入清扫动脉后面

图24-18　清扫肝总动脉和腹腔动脉周围

A.切下肝总动脉周围淋巴结；B.清扫腹腔动脉周围

图24-19　清扫腹腔动脉周围，切断胃左动脉根部

10.脾动脉周围清扫 从脾动脉在腹腔动脉的起始处向胰尾侧进行，切除胰上缘及动脉周围的结缔组织。脾动脉有很多分支入胰，要一一结扎。在根部切断胃后动脉，进入脾门部清扫。如有可疑转移淋巴结存在，要翻转脾胰尾进行清扫，此时，No.11已清扫结束（图24-20）。

11.贲门右侧清扫 沿肝缘切断肝胃韧带至食管胃结合部，转向食管前切开腹膜，向下剥离面达5cm。贲门处前后壁血管分开结扎，No.1切除终结（图24-21）。小弯侧腹膜缺损尽可能修复之。

图24-20　清扫脾动脉周围

A.切断胃后动脉；B.清扫脾动脉周围

图24-21　清扫贲门右侧

12.胃切除 小弯侧离贲门2～3cm，大弯侧离胃短动脉最下支下数厘米为切除线（次全胃切除）。切断面有出血时应缝扎（图24-22）。

13.胃十二指肠吻合 端端两层缝合（图24-23）。