（一）手术步骤

1.体位 仰卧位。

2.切口 选用上腹部正中切口或左上腹旁正中切口（图23-4）。

3.探查 探查肝、胆、胰、肠有无病变，有无肝硬化、胆囊结石、溃疡部位、瘢痕程度等。发现肿块应及时明确诊断以便选择合适的手术方法。为防止手术时脾损伤，可在脾后方填放大棉垫（图23-5）。

4.游离胃大弯侧 在胃结肠韧带左侧无血管区剪一小孔，伸入手指提起胃结肠韧带，沿大弯侧胃网膜血管弓下缘向左侧分次将韧带在两把钳夹止血钳间切断。分离至胃网膜左血管到脾下极平面时为止。再转向右侧，分离胃窦后壁及胰腺表面粘连，注意保护结肠中动脉。游离胃大弯侧至幽门时，剪开胃结肠韧带前后层，在幽门处紧贴胃壁分离出胃网膜右血管，切断胰十二指肠上动脉小分支（图23-6）。

图23-4　切口

5.游离胃小弯侧 选择胃小弯无血管区剪开后，于幽门上缘分离胃右动脉（图23-7）。切断结扎沿小弯向左分离小网膜直达贲门处，此处的小网膜较厚，血管分布较多，胃左动静脉的分支穿行其间。可用左手的示指和中指插入小网膜的后面，用前面的大拇指在胃小弯和小网膜之间触摸胃左动脉的搏动和行径。然后靠近胃小弯插入大弯血管钳，集束结扎切断胃左血管，多道结扎或缝扎胃左动脉。常常为了操作的方便，多在处理胃左血管之前切断十二指肠。这样，可以将胃翻向左侧方，更好显露贲门处的小网膜和胃左血管（图23-8）。

图23-5　在脾的后方加垫

6.切断十二指肠 游离幽门下方2～3cm，在游离好十二指肠壶腹部适当位置上放置2把Kocher钳，在钳间切断十二指肠（图23-9）。

7.切除胃 在胃体拟定切除线上夹一把胃钳，其上方可上肠钳以防胃内容物外流污染术野。小弯侧可边切边全层缝合残端，外加浆肌层包埋。大弯侧准备做吻合口的部分先上一Kocher钳。切除远端胃，移除标本。

图23-6　胃大弯侧的游离

图23-7　胃小弯侧的游离（切断胃右动脉）

图23-8　胃小弯的游离（切断胃左动脉）

图23-9　切断十二指肠

8.消化道重建

（1）胃十二指肠吻合——Ⅰ式重建法：胃十二指肠后壁浆肌层间断缝合，再行后壁间断全层缝合。前壁全层间断内翻缝合，再加前壁浆肌层缝合。在吻合口上角加一荷包缝合固定，以减少吻合口缝线的张力（图23-10）。

（2）胃空肠吻合——Ⅱ式重建法：决定行胃空肠吻合后先要关闭十二指肠残端。方法有：①钳夹缝合法：1号线环绕止血钳做连续缝合，抽掉止血钳，拉紧缝线两端。用同一缝线十二指肠断端的上、下做半荷包缝合包埋两角。向中间做连续浆肌层内翻缝合，两线头会合后打结，再加做一排浆肌层间断缝合（图23-11）。②边切边缝法：在十二指肠壶腹部上下缘各缝一针牵引线，边切十二指肠边用1号线连续全层缝合，至上缘时与牵引线打结，外面再间断缝合浆肌层（图23-12）。③间断缝合法：十二指肠切断后，间断缝合关闭十二指肠残端，再加一层浆肌层缝合。如果在切胃时就决定行空肠吻合，应在切断十二指肠后就缝闭其残端。

图23-10　胃十二指肠吻合

图23-11　十二指肠残端缝合法（1）

图23-12　十二指肠残端缝合法（2）

结肠后胃空肠吻合术：展开横结肠系膜，在十二指肠悬韧带上方，中结肠动脉左侧无血管区做切开横结肠系膜（图23-13）。距吻合口3～4cm处将系膜切口后缘与胃后壁间断缝合。经横结肠系膜切口向上提出空肠，距十二指肠悬韧带6～8cm处切开空肠约5cm。在Kocher钳夹住的胃大弯的残胃上，距胃断端0.5cm切开胃壁浆肌层，显露黏膜下血管。0号丝线缝合黏膜下血管。切除0.5cm胃断端，开放胃大弯的吻合口，行胃空肠两层缝合。吻合口上下两角做半荷包缝合。横结肠系膜切口右前缘与胃前壁做间断缝合（图23-14）。

图23-13　结肠后胃空肠吻合（1）

图23-14　结肠后胃空肠吻合（2）

结肠前胃空肠吻合术：在结肠前把要吻合的空肠拉向胃残端。设计的吻合口一般距十二指肠悬韧带12～15cm，不宜过长过短。行胃大弯侧半口和空肠两层吻合，吻合口径应有3～4cm以上。胃管经吻合口置入输入段空肠。间断缝合横结肠系膜与空肠系膜（图23-15）。

图23-15　结肠前胃空肠吻合

9.术后处理 术后平卧，麻醉清醒后改半卧位。保持胃肠减压管通畅，观察引流液颜色和引流量。