五、左胸部切口的食管下段贲门癌切除术

1.切口 右前斜位。左侧胸部切口线位于第7肋间，前下切至肋弓，后上切至肩胛下角（图22-41）。如果自第7肋肋骨床进胸，须剥离肋骨骨膜，游离肋骨，在后肋近椎体处剪断肋骨。切开肋骨床和壁层胸膜。肋骨的断端常有出血，可用骨蜡涂塞。如有肋间血管损伤出血，应以粗丝线连同出血处周围组织一起缝合止血。肋骨断端垫以纱布，用肋骨牵开器，扩大切口，显露手术野。切除肋骨的步骤也可以省略，改由经第7肋间进胸。切开肋间肌及胸膜，用肋骨剪在肋骨的根部剪断第7肋。此时常有出血，应予以重视并妥为缝扎止血（图22-42）。

图22-41　体位与切口

图22-42　胸壁的切开

2.探查食管裂孔周围及胸内淋巴结状况 同时经膈肌探查腹腔内的大体情况。根据探查的结果决定手术术式和是否需要延长切口至腹部。

3.游离下段食管 切开食管左缘的胸膜，将食管从胸主动脉旁游离出来。用牵引带提起食管。连同食管周围组织、淋巴结一起，将胸内食管下段游离至食管裂孔处（图22-43至图22-45）。

图22-43　游离胸内食管

4.切开膈肌 在肝和脾之间，沿膈神经的方向切开膈肌，粗丝线缝扎膈肌切缘处的出血点，不剪断缝扎线，可作牵引之用，也便于膈肌的缝合。经过膈肌的切口再次探查腹腔，指导手术的进展（图22-46，图22-47）。

图22-44　牵开食管

图22-45　游离食管下段

图22-46　膈肌切开线

图22-47　切开膈肌

5.切除膈肌裂孔周围组织 从膈肌切口伸入左手指作指引，环形切断食管裂孔周围的膈肌及附近的淋巴结（图22-48）。

图22-48　膈肌裂孔周围的切除范围

6.游离胃大弯 切断胃脾韧带，结扎其内的胃短动脉。如需要切除脾脏，则从脾的后侧腹膜开始游离。结扎切断脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带，翻转脾脏显露脾门血管，分别结扎切断脾动脉和脾静脉。有时需连同切除部分胰尾。

7.游离胃小弯 沿膈肌的切开处转向胃小弯。近肝缘处切断小网膜。牵开胃，显露胰体部，在其上缘切开小网膜囊的壁层。沿胃左动脉向腹腔动脉根部解剖，在根部结扎切断胃左动脉，同时清除其根部的淋巴结和腹腔动脉根部淋巴结。胃大小弯游离完成后，胃的大部分可以提到胸腔内。

8.切断食管 离开肿瘤适当距离切断食管（图22-49）。

图22-49　切断食管

9.将胃拉入胸腔 根据切除胃的多少，检查胃大小弯的游离和淋巴结切除是否已经足够。

10.切除胃 根据贲门癌的大小和转移情况决定胃的切除范围。如果癌肿已经侵及胃小弯的大半部分，应考虑全胃切除。贲门癌行全胃切除的机会不多，因为胃广泛浸润后腹腔内多已广泛转移。如胃的浸润范围不大，可做上部胃切除。胃的切缘应距肿瘤边缘5cm以上。有时为了多留一些大弯侧胃导致胃的切线过斜，残胃缝合后形成细管状，既不方便食管胃的吻合，也易形成狭窄段（图22-50）。

11.消化道重建 食管-胃（或空肠）吻合，可手工吻合或使用吻合器吻合，吻合口位于胸腔内（图22-51，图22-52）。

12.引流与关胸 安放胸腔闭式引流后关胸。

图22-50　胃的切除范围

图22-51　部分缝合残胃断端

图22-52　食管胃吻合