四、经腹膈肌裂孔扩大食管下段贲门癌切除术

1.体位 仰卧位。

2.切口 上腹正中切口、倒T形切口或正中切口加胸骨劈开的切口进腹（图22-36）。

图22-36　切口（倒T形）

3.探查 进腹后探查肿块的大小、部位、淋巴结及向周围的浸润情况。SiewertⅠ的肿块可行食管下段近端胃切除，SiewertⅡ、Ⅲ以上的肿瘤，一般行食管下段加全胃切除。

4.膈肌裂孔周围的切除范围 切除食管裂孔周围3cm范围内的膈肌，注意保护肝静脉、下腔静脉、腹主动脉、胸导管、膈神经、胸膜及左肺下叶免受损伤（图22-37）。

5.食管裂孔周围组织的切除 用电刀在切除的膈肌线上做一环形标记线。先切断左、右膈肌脚。切开腹主动脉前鞘，游离腹主动脉前面的组织到下腔静脉的左缘。同时把下纵隔内的脂肪及疏松结缔组织一并清除。切断左膈下动脉。环绕食管裂孔向上向右继续切断膈肌。注意保留膈顶的胸膜和心包膜。心包如被切开应予以缝合。胸膜一旦切破，需要缝合修补，视需要安放胸腔闭式引流管（图22-38）。

图22-37　膈肌裂孔周围的切开

图22-38　环形切除膈肌

6.下纵隔的廓清 膈肌环形切断后，向下纵隔进行廓清。显露下纵隔内的胸段食管，以心包和左、右纵隔胸膜为界限，清除其间的淋巴和脂肪组织。廓清的高度为膈肌上6～7cm。操作时钝锐结合，清扫疏松组织和淋巴结。保护相对致密的心包和胸膜。显露时不可用拉钩向右牵拉心脏。相当于左肺下静脉以下的淋巴脂肪组织清除后，膈肌上淋巴结（No.111）、后纵隔下端的淋巴结（No.112）、胸部食管下段淋巴结（No.110）和膈肌下淋巴结（No.19）、食管裂孔部位淋巴结（No.20）均已切除（图22-39）。

图22-39　下纵隔的廓清范围

No.110.胸部食管下段淋巴结；No.111.膈肌上淋巴结；No.112.后纵隔下段淋巴结

7.切断食管 同本章。

8.胃的游离和淋巴结清扫 同本章。

9.胃切除 按病情决定胃的切除范围（上部胃或全胃切除）。

10.消化道重建 方法参见本章三、左胸腹联合切口的食管贲门癌切除术（图22-40）。

图22-40　消化道重建

11.引流和关腹 膈肌的缺损不需要修复。新建的吻合口在腹膜外的下纵隔内。在吻合口附近、膈肌下放置引流管。如脾胰合并切除，脾窝和胰腺断端处放引流管。逐层关腹。