三、左胸腹联合切口的食管贲门癌切除术

1.体位 右侧卧位成50°～60°，置海绵垫保持体位。病人妥为固定于手术台上，以便手术中变动体位。右胸下加枕垫，可使左胸肋间隙开大（图22-16）。

图22-16　体位和切口

2.皮肤切开 最初将病人调为仰卧位，上腹正中切开。根据探查肿块的大小、部位和肝、腹内的转移情况，判断能否切除。决定继续手术者，将病人体位改为右侧卧位。切口上端延长至腋后线，自第7肋间隙开胸。剥离骨膜，在第7、8肋软骨间切开之，与腹部切口相连（图22-17）。

3.切开膈肌 正中偏左直线切开膈肌达食管裂孔，结扎膈肌血管并保留结扎线以便以后的膈肌缝合。如果膈肌受到侵犯，应呈弧形切开。膈肌切开后，胸腹腔完全开放并相通，视野大开（图22-18）。

图22-17　切开与探查

图22-18　切开膈肌

4.胸腔内廓清 靠近肺门旁切断左肺下韧带。在肿瘤近端钝锐结合游离食管一周，加牵引带提起食管并牵向上方。剥离食管及其周围的淋巴结，自上向下游离至心包附近，主动脉前方游离至食管裂孔处。此时，胸部食管下段淋巴结（No.110）、横膈淋巴结（No.111）、后纵隔下端的淋巴结（No.112）均已清除。No.112淋巴结也可单独清除（图22-19）。

图22-19　胸内的淋巴结清扫

5.右开胸及淋巴结清扫 鳞状上皮癌或超过食管裂孔浸润胸部食管的腺癌，往往转移至气管分叉处淋巴结（No.107）、胸部食管上段淋巴结（No.105），左开胸不能清扫胸部食管中段淋巴结（No.108）。这些病例可经右侧第5肋间进胸，而胸部切口和腹部切口不相连。把肺拉至左前方，显露纵隔胸膜。通常在奇静脉下切开纵隔胸膜后，可以游离肿瘤上方的食管全周。肿瘤位置较高时要切断奇静脉。用牵引带将食管拉向外侧方，清除气管分叉处淋巴结、肺门淋巴结和心包的淋巴结（图22-20）。

6.食管裂孔周围的廓清 调节手术台将病人转为仰卧位。切断肝左三角韧带至下腔静脉旁，折叠肝左叶并向右侧拉开，充分显露食管裂孔周围。在高位切断左、右迷走神经干。切断左膈下动脉的贲门支，该血管是从膈肌脚的横膈处分出来的。把在胸腔内游离的食管裂孔周围组织扩大游离到腹腔内。清扫贲门右淋巴结（No.1）和贲门左淋巴结（No.2）（图22-21）。

图22-20　右进胸的淋巴结清扫

图22-21　食管裂孔周围的清扫

7.切断食管 胸内的食管、食管裂孔周围组织、贲门部的淋巴结及食管周围的组织游离后，在肿瘤上方离开肿瘤3cm （局限性肿瘤）或5cm（浸润型肿瘤）上2把直角钳，在2把直角钳之间切断食管（图22-22）。

图22-22　切断食管

8.游离大网膜、横结肠系膜前叶 用电刀将大网膜从横结肠附着处切开，此操作从横结肠中部开始向左侧进行，并与先前切下的脾结肠韧带相连，进而向左进行直达十二指肠。然后游离横结肠系膜前叶，清扫结肠中动脉根部淋巴结（No.15）。清扫幽门下淋巴结（No.6）。在根部切断胃网膜右动脉，完成胃大弯侧的清扫（图22-23）。

9.切断十二指肠，清扫胰腺包膜 将小网膜自肝缘的附着处切开，在根部结扎切断胃左动脉。清扫幽门上淋巴结（No.5）。在幽门静脉下方2cm处用闭合器切断十二指肠。包埋十二指肠残端。将胃翻向上，清扫胰头胰体的包膜，直至与以前游离的胰尾相汇合。切开侧腹膜，将十二指肠后方及胰头游离至下腔静脉的左缘。清扫胰头后方的组织和胰头后淋巴结（No.13）（图22-24）。

图22-23　游离胃大弯侧

图22-24　切断十二指肠

10.切断胃左动脉 剥离肝十二指肠韧带前叶，清扫肝十二指肠韧带淋巴结（No.12）。显露肝动脉，清扫肝总动脉干淋巴结（No.8），并向动脉的根部进展。结扎切断胃冠状静脉。显露并剥离胃左动脉周围，清扫胃左动脉干淋巴结（No.7）、小弯侧淋巴结（No.3）。将胃左动脉在根部结扎切断（图22-25）。

图22-25　切断胃左动脉

11.切断胰腺 肿瘤浸润胰体尾或脾动脉旁、脾门淋巴结转移与血管融合无法分离时，若可达到R0切除时可考虑实施胰体尾联合脾切除。其切线在肠系膜下静脉汇入门静脉处。用小儿肠钳钳夹胰腺体尾部，切断胰腺。结扎断端的胰管和血管。并加褥式缝合胰腺断端（图22-26）。

图22-26　切断胰体部

12.切断脾动静脉 游离胃至腹腔动脉处，脾动脉的起始部即显露出来。在根部清扫脾门淋巴结（No.10）和脾动脉干淋巴结（No.11）。整块移除胃和食管的标本，完成腹腔内的操作（图22-27）。

图22-27　切断脾动脉

13.贲门侧胃切除 如果行近端胃切除，应保留胃网膜右血管。顺次切除大网膜，向左游离胃大弯。从脾门处向贲门游离。视病情切除脾或保留脾脏。小弯侧的清扫根据转移状况有所不同，通常清扫至胃右动脉的末梢部。离开肿瘤5cm以上，用闭合器切断胃（图22-28）。

14.重建方法 Roux-en-Y吻合或 Roux-en-Yρ吻合，较少发生吻合口漏和反流性食管炎。食管与胃的吻合口一般放在胃的后壁上，再将胃壁提起包绕吻合口，可预防吻合口漏和反流性食管炎（图22-29）。

15.空肠的切断 图22-30显示Rouxen-Yρ吻合。在Treitz韧带20cm的远侧空肠上肠钳，切断空肠。用适当口径（25mm）的弯吻合器进行吻合。

图22-28　近侧胃部分切除

图22-29　消化道重建

16.食管空肠吻合 从空肠插入吻合器中心杆，在食管内插入吻合器抵钉座并荷包结扎食管残端，连接吻合抵钉座和中心杆，进行食管空肠吻合（图22-31）。

17.胸腔内食管空肠ρ形吻合 拔去吻合器。完成空肠输入端和输出端的吻合，做成ρ形肠襻。食管空肠吻合口再做一层浆肌层缝合。将吻合口的下方与膈肌固定几针（图22-32）。

18.Y形吻合及膈肌的缝合 将空肠输出段与空肠吻合，吻合口设计在食管空肠吻合口下方40～50cm处。缝合膈肌切开口。将空肠的ρ形肠襻前后壁与膈肌固定几针（图22-33）。

图22-30　切断空肠

图22-31　插入吻合器

19.右胸内食管胃吻合 图22-34示右开胸食管和残胃吻合。贲门切除后，从小弯侧向胃内插入吻合器，在残胃的后壁与食管相吻合。缝合残胃的断端。将胃上拉围绕吻合口缝合6针，并把残胃固定于膈肌上。

图22-32　食管空肠ρ形吻合

图22-33　食管空肠Y形吻合

20.关胸关腹 左第9肋间腋后线上戳孔置胸腔闭式引流。第7、8肋软骨用粗丝线缝合。胸壁闭合器拉拢切口，用粗丝线绑扎上下两根肋骨。缝合胸壁各层。左腹、左膈下和胰腺断端处各自安放引流管后关腹。手术毕（图22-35）。

图22-34　右进胸食管胃吻合

图22-35　安放引流物和切口缝合