三、动静脉损伤的修复

1.手术中动脉损伤的处理原则 ①主动脉：需要修复；②髂总动脉、髂外动脉：修复；③髂内动脉：可以结扎；④腹腔动脉：年龄轻、侧支循环良好时可以结扎；⑤肝动脉：靠近根部可以结扎，在分出胃十二指肠动脉以后的末梢侧损伤需要修复；⑥肠系膜上动脉：起始部损伤应当修复，2、3级分支以下者可以结扎；⑦肠系膜下动脉：肠系膜上动脉和髂内动脉正常的话，可以结扎肠系膜下动脉；⑧肾动脉：修复。

2.手术中静脉损伤的处理原则 ①下腔静脉：原则上修复，肾静脉以下损伤也可以结扎。其适应证是：严重复杂的损伤、多发性损伤、病人全身情况不良、有肺栓塞的可能时。②门静脉：修复。③肝静脉：修复。④肠系膜上静脉：根部损伤应修复。⑤肾静脉：尽可能修复，不能修复时也可结扎。⑥髂总静脉：可以结扎，髂内静脉修复有困难时也可以结扎。

以上是在血供正常状态下的处理原则。如果是病理性血管，如动脉闭塞性疾病时，即使修复也难以达到充分供血的目的。

3.损伤血管的初期处理 首先要剪开血管鞘，去除和剥离鞘膜，显露血管壁，查清损伤的范围和程度（图19-2）。对于出血点不要盲目钳夹，以防招致更大的损伤和出血，可用纱布或手指压迫止血，使损伤处周围血管显露后再做最终处理。动脉的出血，可以用无损伤血管钳钳夹，或用球囊导管腔内填塞止血，阻断血流。待修复损伤处后解除阻断（图19-3）。

图19-2　损伤血管的初期处理（剪开血管鞘）

4.损伤血管的修复方法 术中损伤血管，缺损部不会太大，即使有1～2cm的缺损，也都可能进行吻合修复，如系肿瘤浸润血管须做血管段合并切除时，有时须行血管移植修复术（图19-4）。

缝合方法：

（1）侧壁缝合（图19-5）。

图19-3　阻断血流处理损伤血管

A.钳夹阻断、气囊阻断；B.手指压迫阻断

图19-4　各种修复血管损伤的方法

图19-5　侧壁缝合

A、B.直接缝合；C.伤口整形缝合

（2）端端吻合（图19-6）。

（3）补片移植（图19-7）。

（4）血管移植（图19-8）。

5.能结扎止血的血管最大直径有多粗 一般说来，直径4～5mm以下的血管，结扎一次或双重结扎就可以了。直径4～5mm以上的血管不应单纯结扎，应该行断端缝合闭锁，再加结扎或缝扎一次（图19-9）。

图19-6　端端吻合

图19-7　补片移植

6.小儿的血管缝合 不能全用连续缝合，至少有半周结节缝合，可能的话全周结节缝合，以防术后狭窄。

7.有感染的腹腔内血管修复 即使有腹膜炎，必须修复的血管也要进行修复，端端、端侧吻合都行。但需记住一条，不得使用人工血管或垫片，以防吻合失败。但在特殊情况下自体静脉仍可考虑使用。

8.静脉血栓形成 应按正常的血栓形成处理方法处理，48h内应手术取栓。全身抗凝、溶栓治疗不再赘述。

9.术中出现的动脉栓塞 应及时切开取栓，或用Fogarty导管取栓。

图19-8　血管移植

图19-9　血管断端的处理