胃癌、胰腺癌切除手术，左半结肠手术，都会发生脾脏的副损伤。脾脏包膜菲薄，实质内血窦丰富，质地脆弱，由周围各种韧带固定于左膈下的后内方。由于其位置深在，韧带短而血管很多，在手术时很易损伤脾。

术中脾损伤，多为脾包膜被撕脱致出血不止，也可为脾上极或下极的裂伤。脾门处和深的脾实质裂伤不多见。胃癌手术在分离大网膜和胃结肠韧带时，可撕脱脾下极包膜与结肠系膜粘连组织内的血管；在切断过短的胃脾韧带或清扫脾动脉周围淋巴结时，可伤及脾上极及脾的脏面。全胃切除的脾副损伤占5.4%，胃癌合并脾、胰尾或结肠切除时脾的副损伤高达6.7%，这个数字还未列入轻微的脾包膜撕裂压迫止血后未予记录者。可见其发生率并不低。有时开腹后在探查左上腹腔时即发生脾撕裂伤，以致手术尚未开始即被迫行脾切除手术。

1.“犯罪之襞” 是大网膜直接连接到脾的内侧或外侧面的腹膜皱襞，特别是与脾下极相连的部分，有的薄而无血管，有的增厚并富有迷走的血管。在胃、结肠手术时，过度牵拉大网膜或胃，可牵动这个皱襞并撕破脾的被膜或脾实质，造成医源性损伤。如在未进入脾区时即有脾的副损伤，多是这种“犯罪之襞”被撕裂的缘故。

肥胖病人网膜肥厚、粘连，胃脾韧带过短，脾周围炎造成的广泛粘连，巨脾和活动度小的脾，术中容易被损伤。术者粗暴，在分离胃或胰体尾时，未能将脾脏与后腹壁松动开并垫以大棉垫于膈下和脾的背面，都有可能使脾受损伤。

2.表现 包膜或实质损伤后会立即发生脾出血，虽不汹涌却不易自止。如果误扎脾的动脉分支或从胃进入脾上极的血管，可见脾实质缺血的表现。在钝性分离脾肾韧带或脾膈韧带时，会出现脾背面的出血，脾牵向内上方时出血加重，复位后出血减少。上述持续不止的出血，可在大网膜或脾周韧带内形成血肿，使术野变得模糊不清。直视下撕脱包膜的脾表面鲜红色，无光泽，并有渗血。

3.处理 小块的包膜撕脱可用纱布压迫止血，或用明胶海绵贴附再加纱布压迫，还有人用腹直肌条块来做贴片止血。此时应改在其他部位继续手术，减少脾出血处的翻动。压迫无效的脾出血也可以缝合止血。对针线要有特殊要求，过粗过细都不合适，可用4号丝线、细长的3/8圆针缝合，特别注意运针的轨迹，进出针点事先预定好，防止反复扎针造成新的脾损伤。针脚处的脾面应加垫片，例如用网膜组织平铺后，缝合脾裂伤。为了直视下提高操作的准确性，应将脾充分游离，托出腹壁上操作，确认出血停止后将脾回复原位。活动性出血应用心耳钳钳夹脾蒂控制出血后再做缝合止血。脾部分切除后的缝合方法同上，亦应先阻断脾蒂，在无出血的情况下操作（图16-6）。无法控制的脾损伤出血，最终须做脾切除手术。

图16-6　脾部分切除术

脾损伤的出血，与脾静脉压力有密切关系。脾静脉受压，或原有门静脉高压，门静脉栓塞、扭曲、狭窄，脾出血量增加。在脾副损伤并不严重但出血汹涌时，应查一查脾静脉是否受阻。有时待脾静脉扭曲、受阻解除后，脾出血明显减少。