（三）术中胆管损伤的处理

手术中能发现胆管损伤时，及时修复胆管是毫无疑义的。除非没有发现胆管损伤，否则没有任何理由留待以后再做修复手术。新发生的损伤，组织基本正常，术野显露充分，局部污染轻，相对于二期手术来说手术操作较为简单，对病人侵袭较小。问题在于，手术者的技术能力能否胜任胆道损伤后的修复手术。被损伤的胆管有时仅数毫米直径，有时缺损超过1cm以上，有时伴有出血等。因此，要求术者能根据不同的伤情和病人的全身情况，选择合适的修复术式和修复方法来应对各种复杂的局面。

（1）侧壁裂伤的处理：先切开十二指肠外侧腹膜，松动胰头和十二指肠，减少肝外胆管的张力。如系小的侧壁裂伤，可适当修剪裂口，向胆总管内放入T形管，经腹壁引出体外；也可以经裂口向肝内放入引流管，从肝面戳孔引出体外引流胆汁，把原裂口缝合修补好。缝合裂口时注意不得造成胆管狭窄。不做胆道减压，直接缝合侧壁裂口是不可取的，因为胆道压力增高是不利于愈合的主要原因。裂口过大超过胆总管1/2圈时，松动十二指肠并游离肝外胆管，在无张力下做裂口对合结节缝合修补。同时，在别处切开胆总管，放进T形管，并使T形管的一个臂通过缝合修补处（图16-1）。

图16-1　胆管侧壁伤的处理

（2）肝左、右管损伤的处理：如肝左、右管被切断、结扎或裂伤，立即松动十二指肠，游离肝门部胆管，切开胆总管放入Y形管，使Y形管的两个短臂放入左、右肝管内，然后缝合损伤裂口。或做断离的肝管吻合，再缝合放Y形管处的胆总管切开口，肝下间隙引流（图16-2）。

图16-2　肝右管损伤的处理

（3）副肝管损伤的处理：术中发现稍粗的副肝管，估计其为引流较大范围肝脏胆汁的副肝管，不能轻易结扎了事。即使结扎，肝内胆管也不易闭合，势必引起胆漏和腹膜炎。应该向副肝管内置管，行副肝管断端吻合或副肝管与十二指肠或空肠吻合。因其管径不足1cm，吻合较为困难。向副肝管内放入导管支撑并引流，是手术成功的关键。为了明确肝管与肝脏的关系，术中经副肝管逆行造影是非常必要的。引流肝脏范围不大的细的副肝管可以结扎。无论如何修复，肝下间隙引流是必不可少的（图16-3）。

（4）胆管横断时的端端吻合术：仍应使胆管两端在无张力状态下进行吻合，吻合前必须松动十二指肠和游离部分胆管断端。先缝合后壁，在吻合口下方切开胆总管放入T形管，使T形管的短臂越过吻合口，再缝合前壁，最后缝合放T形管的切口（图16-4）。

图16-3　副肝管损伤的处理

图16-4　胆管横断的处理

（5）胆管十二指肠、空肠吻合术：因系专门的胆道手术方法，不再介绍。

（6）胆管缺损支架管连通手术：有人在损伤胆管后肠缺损超过2cm时，采用T形管搭桥再连通的方法恢复胆道通畅。缺损处暴露的T形管周围用大网膜贴附，或用部分肠管的浆肌层贴附，也能达到修复目的（图16-5）。但这种修复方法常会造成拔管困难和拔管后胆道狭窄。

图16-5　用T形管或硅管连接缺损的胆管

（7）胆管损伤处的修整：胆管断裂后会发生弹力收缩，断口往往不规则。在吻合前，须修整断端，必要时须做成形术。修整后胆管缩短，如果缺损在1cm以内，经过松动和游离后，端端吻合并无困难。减少或消除吻合处张力，保证良好的血液循环，充分的胆道减压和肝下间隙引流，是促进愈合的四大措施。如果缺损超过2cm，应行胆肠吻合。如因病人情况不允许继续修复手术，可将两断端插管固定后引出体外，进行胆汁外引流，再择期行二期修复手术。

（8）肝外胆管损伤的修复：①损伤处下端胆管通畅者，可行胆管吻合术；如下端有明显狭窄且不能扩张者应行胆肠吻合。②胆管端端吻合术的要求是：端口整齐，血供良好，黏膜对合无张力，吻合口足够大。松动十二指肠胰头时，不仅切开侧腹膜，也应切开十二指肠第三段下缘的浆膜，使胰十二指肠能游离到脊柱的前面。③吻合口内要有支架管，T形管引流要放置3个月以上，放T形管的切口应离开吻合口1cm以上，另行切开把T形管引出腹壁外。④肝下间隙充分引流。⑤病人如不能耐受较长时间的修复手术时，应接管引出胆管两侧断端至体外，积极创造条件，力争在2～3d后再手术。