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腹部外科手术技巧(第4版)
1.7.15 第15章 腹部再手术和腹腔粘连的分离
第15章 腹部再手术和腹腔粘连的分离

每个外科医生都会遇到需要再次手术的病人,术者在手术前往往心存疑虑,畏首畏尾。因为从下刀到关腹的每个手术步骤都会遇到想象不到的困难,有可能使手术无法进展下去而导致手术失败。如果以前的手术是自己做的,再手术时既被动又无奈。如果以前的手术是别人做的,虽说再手术者心情会宽松一些,但也面临对以前手术情况不明的烦恼。从容不迫地应对再手术是一个外科医生从心理到技术上都成熟的重要标志。再手术分两个阶段,首先是剥离粘连,这个过程不完成,不能进入第二步,即病灶的处理。最难堪的是进不了腹而使手术夭折。

腹腔内粘连虽然在未曾有手术史的病人也有发生,如胎粪性腹膜炎等先天性畸形和癌肿转移会发生腹腔内广泛粘连,但更多的腹腔粘连是发生在有一次或多次手术史的病人。此时肠管或大网膜与腹壁的粘连,就会使进腹变得十分艰难,肠管之间或肠管与其他内脏间的粘连,会使手术野无法展开。粘连的剥离,最容易导致肠管的损伤和意外的出血,也不可避免地会发生再粘连。因此,粘连剥离是再手术成功与否的关键,分离粘连的技术,是一项重要的外科基本功。

一般统计,腹部再手术占腹部手术总数的9.1%(8%~10%)。手术后早期的再手术原因中,腹膜炎、腹腔脓肿占12.5%,出血占2.6%,肠瘘占8.7%,肠梗阻可发生在术后任何时期,占30.9%;手术后较长时间的再手术原因中,胆道梗阻、残留结石占6.8%,切口疝占13.6%,肿瘤再发占18.0%,术后消化道溃疡占2.3%,其他原因占3.8%。再手术原因按病种排列顺位是:梗阻30.9%,肿瘤18.9%,疝13.6%,腹腔感染12.5%。再手术的死亡率很高,可达12.7%。

从腹腔粘连的发生与手术种类的关系来看,阑尾切除术后发生粘连者频度最高,其次为胃切除、肝胆胰手术,妇科手术最少。恶性肿瘤手术后再发者以胃癌最多,依次是结肠肿瘤、妇科肿瘤、肝胆胰肿瘤。再手术时间发生在手术后1年者居多,其次是手术后30d以内的再手术。