（二）直肠癌手术的展开与“筋膜层”的关系

腹壁切开后打开直肠上段的腹膜后间隙，在疏松结缔组织的后方有增厚的膜样组织，即为腹膜后的筋膜层。间隙内的索状物即为腹下神经丛。标准的淋巴结清扫是在神经丛的后方层面上进行。近来为了保留神经的功能，不影响排尿和勃起射精的功能，操作在神经丛的浅面上进行，沿着保留的神经丛向上追踪直达肠系膜下动脉的起始处。动脉根部的前面可见神经束分成左、右二支。从主动脉的侧方挑起神经束，切去二支神经束之间的V形的筋膜，才能显露主动脉的前壁，在肠系膜下动脉的根部切断该动脉，并清扫血管根部及周围的淋巴结（图14-15）。

图14-13　盆筋膜结构

A.侧面示意；B.模式示意

图14-14　直肠的淋巴结分组

分离直肠的操作转向直肠的后方。上腹下神经丛向下分出2支腹下神经。在骶骨岬上方水平切开腹膜后筋膜，进入剥离层，即进入直肠后间隙进行直肠后壁的游离。越向下方分离，可感觉到腹膜后筋膜的纤维越厚，直至到达骶骨直肠韧带，直视下切断该韧带。随着直肠后的游离面向两侧扩大，即可看到白色的骶骨膀胱韧带，其内骶3、4神经。骶骨直肠韧带结扎切断后，其下面就是肛提肌附着于直肠的部分（图14-16）。沿着左、右腹下神经向下游离，就可以见到骨盆神经丛。

图14-15　在根部切断肠系膜下动脉

图14-16　向下分离直肠达肛提肌水平

在直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）处切开直肠前壁的腹膜层，在直肠前壁肌层的表面，用长血管钳触探，可发现坚韧的膜样组织。这就是直肠膀胱筋膜（Denonvilliers筋膜），为白色的纤维组织（图14-17）。沿该筋膜与直肠肌层间的间隙向下方及两侧进行钝性分离，直到盆壁两侧的骨盆神经丛。如果肿瘤位于直肠前壁，则不得不分开Denonvilliers筋膜而暴露精囊和前列腺。女性病人侵犯宫颈或阴道，则须行全子宫和阴道部分切除。在骨盆神经丛和直肠之间游离出直肠侧韧带，分次切断、结扎直肠侧韧带，其中直肠中动脉妥为结扎，向下直达肛提肌。这样直肠的侧方间隙已经显露，直肠前方和侧方的游离也已完成。

用带子提起腹下神经，切除髂内血管鞘及其周围的淋巴结和脂肪组织，向下达肛提肌水平（图14-18）。

图14-17　直肠前壁的游离

图14-18　髂血管周围的清扫

直肠侧方的淋巴结清扫，就是在膀胱的两侧间隙内进行。间隙的内侧是膀胱下腹筋膜，内有走向生殖器的动脉，间隙的中部有闭孔神经和闭孔动脉。保留这些神经和血管，清除间隙内的脂肪淋巴组织，直达肛提肌平面，侧方间隙的清扫也已完成。

以上游离直肠和其周围淋巴结清扫的操作，就是在骨盆筋膜层及其间隙内进行的，既可以使手术进展顺利，不至于损伤重要血管神经，又能达到清除淋巴结的目的。这就是真正意义上的用解剖学知识指导手术操作的进行，就是说，已掌握了该手术的技巧。因为是讨论直肠解剖与手术操作的关系，对术式和淋巴结清扫及消化道重建部分的操作，未予详述。

胃肠道是一个管状结构，覆盖其上的腹膜与腹后壁相连的部分形成系膜。铺平来看几乎呈一个平面状，到了直肠，这种平面的结构变成了立体的直肠支持结构。腹部的腹膜构造到了盆腔后就相互融合、交织，大致形成三个筋膜层，加上盆膈肌肉和骨盆壁组成了坚强的抗重力和抗腹压结构。人直立行走后长期进化的结果，原先腹腔的浆膜层结构到了骨盆成了三个层面：①直肠周围筋膜内的层面；②直肠两侧的间隙，膀胱直肠间隙和膀胱侧方间隙、膀胱后间隙这一环形层面；③骨盆筋膜壁层与盆壁间的层面。在这些间隙或层面之中，有疏松的结缔组织，也有致密的筋膜所形成的韧带，神经、血管、淋巴结就在这些层面内通过或存在。熟悉这种腹膜的结构和筋膜层的解剖关系，对指导手术实践非常重要。