直肠的上端、前面和两侧都有腹膜覆盖，其余的直肠部分无腹膜覆盖。直肠位于盆底，承受着腹腔持续的重力压迫，在直肠与相邻器官和骨盆壁的连接上，直肠周围的筋膜起着重要的支持作用。直肠呈类似于圆筒状构造，在盆底有腹膜包绕着的直肠，近似于大小肠，是一个平面的结构。而在腹膜之外的直肠部分，则是由直肠周围的筋膜和间隙组成的立体的支持结构。

在盆膈以上的部分，骨盆内的筋膜可分为盆筋膜壁层和盆筋膜脏层。盆筋膜壁层包括闭孔内筋膜、梨状肌筋膜和骶前筋膜。骶前筋膜位于骶骨前面，上方附着于第3骶椎前面，下方在直肠与肛管水平处连于直肠筋膜。骶前筋膜与骶骨骨膜间有骶前静脉丛存在，它无瓣膜，无论是站立位或是平卧位都处于椎静脉丛的最低位，并与椎静脉在骶骨板上有很多交通支存在，此交通支仅为血管内皮细胞和少量纤维结缔组织构成，所以骶前静脉丛一旦损伤，即会发生难以控制的大出血。

盆筋膜脏层是由壁层筋膜在盆膈处向上反折到骨盆内器官的周围，包绕着直肠、子宫及附件、膀胱等器官和骨盆内的血管，形成筋膜鞘或筋膜囊。这些筋膜鞘或囊之间有疏松结缔组织填充，形成了各种骨盆内的间隙。直肠筋膜是骨盆筋膜脏层包绕直肠后形成的筋膜鞘或囊，与直肠外膜相连，起着保护和固定直肠的作用。直肠筋膜的下部，形成束状连接于小骨盆侧壁，称为直肠外侧韧带，其内有直肠中动、静脉走行。切除直肠外侧韧带后，直肠才能游离。处理该韧带时要妥为结扎直肠中动脉。直肠筋膜的外侧，与骨盆壁之间有直肠外侧间隙，内有副交感神经丛和髂内血管。

直肠筋膜前方和膀胱筋膜（也是骨盆筋膜脏层的一部分）紧密黏合形成直肠膀胱筋膜，向下达尿生殖膈上筋膜后缘，又称Denonvilliers筋膜，女性向下形成直肠阴道膈。分离直肠前壁时，应在直肠膀胱筋膜后方进行，不至于损伤膀胱、阴道、前列腺、精囊和尿道。

直肠筋膜后方与骶前筋膜间的疏松结缔组织，构成了直肠后间隙，这个间隙向上超过骶骨岬水平即与腹膜后间隙相通。骶神经、骶交感干、骶正中血管和骶外侧血管，都在此间隙内走行。直肠切除时，应在此间隙内操作，以防伤及骶前静脉丛。在腹会阴直肠癌切除时，会阴部操作在切断肛提肌之后，应切断骶前筋膜与直肠筋膜的汇合处，即在相当于直肠肛管连接水平处打通盆膈。否则会伸向骶前筋膜后方，伤及骶前静脉丛（图14-13）。

从淋巴结清扫的立场上看，直肠的三站淋巴结的划分有其特殊性：在靠近直肠的骨盆神经丛周围和骨盆脏层筋膜附近的淋巴结，是第1站；直肠外侧的髂内血管、膀胱筋膜和骨盆筋膜壁层的淋巴结，是第2站；再向外延伸，直肠周围各个间隙，包括膀胱侧方间隙内的淋巴结，为第3站淋巴结（图14-14）。