第14章　用“层次解剖”的知识和方法开展胃肠手术

腹腔内的各个脏器均是由不同层次结构的不同组织构成，其间多是结构疏松并少有血管的结缔组织。按照组织层次进行手术，可以达到完全切除病灶和保护周围正常组织免受损伤的最好效果。随着腹腔镜及机器人等外科手术设备的发展，要求外科手术出血量更少、解剖更精细、术后恢复更快、复发率更低等。因此，层次解剖越来越受到外科医师重视。如果说开腹手术时不按照层次解剖仍然能完成切除病变组织和器官的话，对于微创手术医生来说，不按照层次解剖进行游离的手术那就寸步难行了。

腹腔内无论实质脏器或者空腔脏器，均由来自于不同胚层的不同细胞学类型的组织构成，由于胚胎发育过程的连续性，各个脏器的结构均是可以按层次划分的。这些层次中不仅包含了腹腔内覆盖面积最大的组织——腹膜，也包含了肌肉层、黏膜层及实质脏器内的管道系统和实质细胞。按腹腔内腹膜及其衍生的系膜、筋膜解剖入路完成的手术，实际上也是按层次解剖进行的手术。按照层次解剖设计手术入路和路径，在切除病变器官的同时能够增加淋巴结清扫的完整性，减少出血量，也能避免邻近组织脏器损伤。这个解剖方法同样适于单一实质脏器的手术。

人类胚胎发育的第3周末原始体腔形成，体壁的中胚层与外胚层相贴，构成体壁；而脏壁中胚层与内胚层相贴，逐渐发育成脏器壁及系膜。紧贴内胚层的脏壁中胚层包围原始消化管，并在其背侧及腹侧逐渐向中线靠拢，最后相贴形成双层膜状结构，后来发育为腹腔内的系膜。腹腔内的脏器发育始于胚胎发育第5周，开始时肠原基以一种膜结构（后来发育为肠系膜）连于腹壁，最表层的腹膜就是由中胚层细胞构成的，是解剖学意义上的“膜”。

腹腔内的胃肠道在发育过程中，随着脏器形态变化经过了一系列的旋转、扭曲和位移，而覆盖器官周围的腹膜和筋膜也随之变化，最终形成了腹腔内的各种膜、韧带、间隙、腔隙等结构。

与手术相关的这些腹膜结构和筋膜结构重要的有：

（1）膜结构：腹膜脏层、腹膜壁层、大网膜、小网膜、小肠系膜、结肠系膜、直肠系膜、阑尾系膜、乙状结肠系膜等。

（2）筋膜：Toldt筋膜、直肠膀胱筋膜（Denonvilliers筋膜）、胰腺前筋膜、盆筋膜壁层、盆筋膜脏层等。

（3）韧带：肝圆韧带、肝十二指肠韧带、肝胃韧带、肝冠状韧带、肝镰状韧带、肝三角韧带、十二指肠悬韧带、脾胃韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、直肠侧韧带、骶骨直肠韧带等。

（4）间隙：膈下间隙、肝下间隙、腹膜后间隙、左（右）结肠旁沟、左（右）肠系膜窦等。

（5）隐窝、陷凹：十二指肠上（下）隐窝、回盲上（下）隐窝、乙状结肠间隐窝、肝肾隐窝、膀胱直肠凹、子宫直肠凹、子宫膀胱凹、膀胱上窝等。

（6）孔：Winslow孔、膈肌裂孔等。

（7）皱襞：脐正中皱襞、脐内（外）侧皱襞等。

了解每个结构的来源，认识每个结构的准确构成是外科学的基础。按每个层次进行解剖，按不同来源区分病损脏器及组织的切除范围，是准确完成外科手术的关键。如果手术者只看到腹内器官的结构，忽视器官与周围组织的关系以及潜在的腹膜和筋膜的结构，不按照解剖学上的层次进行器官的游离和分离，虽然也能完成手术，但这样做下来的手术质量难以保证不说，操作起来也费神费力。

腹膜腔和腹腔是两个概念，腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜间的间隙，严格地说，腹腔和盆腔内所有器官都位于腹膜腔之外。例如胃是腹膜内位器官，直肠从上到下分别是腹膜内位、腹膜间位和腹膜后位。腹膜构成了各种韧带、系膜、网膜、皱襞并形成了隐窝或陷凹。在盆腔腹膜之外，器官和盆壁之间有着盆筋膜的壁层和脏层，也形成了多个韧带和间隙。走向胃和直肠的血管、神经和流出的淋巴管和淋巴结，都位于腹膜结构和筋膜层内。这样，胃和“腹膜结构”、直肠与“筋膜层”都有着不可分割的关系，特别是在胃癌或直肠癌根治手术时，器官及其营养血管周围的淋巴结和脂肪组织的整块切除，只有沿着网膜囊或盆筋膜层进行分离，才能使手术顺利进行并达到根治的效果。这种解剖方法，明显不同于胃的良性疾病如溃疡病的手术方法。因此，要正确理解腹膜的结构，明辨网膜囊的解剖，分辨和识别盆筋膜层，并用“腹膜结构”和“筋膜层”的解剖学知识和理论来指导胃癌和直肠癌的根治手术。