直肠的淋巴回流始于直肠黏膜下和肛管的皮下毛细淋巴管丛，汇合肌间淋巴管丛，构成淋巴管由肠管内向肠管外回流，注入直肠周围的直肠旁淋巴结。直肠旁淋巴结位于直肠和肛管周围，多沿直肠上动脉排列，可以划分为上、中、下三组（图13-27），各组直肠旁淋巴结的输出管除相互连接之外，还有各自的行程。直肠旁淋巴结的输出管向上注入乙状结肠血管周围的淋巴结，乙状结肠血管周围的输出管注入肠系膜下血管周围的淋巴结。上组淋巴管收集直肠壶腹部的淋巴回流，它们的输出管沿直肠上血管走行，汇合乙状结肠来的淋巴管，注入肠系膜下淋巴结群，经腹主动脉旁淋巴结群回流。这是直肠的主要淋巴回流途径，也是直肠癌向腹部转移的主要途径，特别是上段直肠癌。中组淋巴管收集直肠壶腹以下至齿状线以上的淋巴回流。下组淋巴管汇集齿状线以下肛管和肛门周围皮下淋巴管丛的淋巴回流，向前经会阴和股内侧部的皮下组织，注入腹股沟浅淋巴结群，再经腹股沟深淋巴结注入髂外淋巴结和髂总淋巴结，向后经尾骨后面皮下淋巴管与臀部汇合，绕大腿外侧皮下，从外侧汇入腹股沟浅淋巴结。

图13-27　直肠肛管的淋巴回流

一般认为，齿状线是肛管淋巴回流的分水岭，齿状线以上的淋巴管汇入盆腔的淋巴结，而齿状线以下的淋巴管汇入腹股沟淋巴结。关于直肠癌的转移可总结如下。

1.无论哪段肠管出现癌变，只要侵犯到肌层，在切除病变局部及其上下5cm肠管的同时，必须摘除直肠旁淋巴结，进一步考虑摘除骶淋巴结和髂内淋巴结。

2.直肠旁淋巴结输出管向上回流是主要途径，但在癌细胞阻塞淋巴管的情况下，直肠旁淋巴的输出管可以有多种回流途径。

3.齿状线上、下的淋巴回流方向虽然不同，但有淋巴管吻合交通。齿状线附近的直肠癌变转移不一定遵循淋巴回流方向的原则。

4.除了淋巴转移途径之外，直肠癌的局部浸润不容忽视，男性可以侵犯膀胱、前列腺、精囊腺；女性可以侵犯子宫和阴道上段。