（四）全胃切除的淋巴结清扫

胃上部、中部进展期癌，已侵犯胰腺体尾部，或脾动脉干（No.10）和脾门（No.11）淋巴结有转移者，除全胃切除外，应联合切除胰腺体尾部和脾脏。

1.胃中、下部的游离并清扫其周围的淋巴结：No.6、No.13、No.12、No.5、No.3、No.4，方法同前述。

2.如有淋巴结转移并融合成团，应游离脾、胰体尾，并切断脾动、静脉，切除脾动脉干和脾门淋巴结（图13-14）。

图13-14　结扎切断脾动、静脉

3.切断胰体尾部并妥为处理胰腺近侧断端。

4.游离食管腹段，切除贲门旁淋巴结（No.1、No.2）（图13-15）。

5.贲门癌或累及贲门的胃癌，根据淋巴结转移情况还应做胸腹联合切口，清扫胸腔内的食管下段食管旁淋巴结（No.110）、食管裂孔淋巴结（No.20）和膈上淋巴结（No.111）。应提起食管下段，切除食管周围部分膈肌1～2cm宽，自下而上清除食管周围的淋巴结和结缔组织。在适当部位切断胸部食管下段，整块移除胃、脾和胰体尾及周围淋巴脂肪组织标本，开始消化道重建。

全胃切除的淋巴结清扫，原则上从乳糜池开始向末梢侧淋巴结方向进行，特别重视胃的静脉走行，以防静脉损伤。

图13-15　清扫贲门周围淋巴结

中部胃癌行全胃切除时，先行胃切除，然后按照从腹腔动脉周围淋巴结（No.9）到切断胃左动脉，再到肝总动脉干淋巴结（No.8）的顺序进行淋巴结清扫。胃左静脉在其汇入门静脉主干处切断（或从其汇入脾静脉处切断）。

下部胃癌向上波及胃中上部并有贲门旁左、右淋巴结转移时进行的胃全切除，按照以下顺序进行切除：No.8→No.9→No.11→切断胃左动脉。

上部胃癌向下波及胃中下部，幽门上、下淋巴结有转移时的切除顺序是：从主动脉前面→No.9→切断胃左动脉→No.11根部→No.8。

以上各种切除方法过程中，特别要重视胰腺周边的淋巴结流向，并予以切除（图13-16）。

图13-16　胃的淋巴流向和淋巴结清扫顺序

A.胃癌系沿着周围的血管和腹膜结构进行转移的；B.将胃翻向上方，可见胃的淋巴系与胰腺关系密切；C.胃癌可经胸导管转移到锁骨上淋巴结；D.淋巴结清扫的顺序和方向