（二）远侧胃癌切除术的淋巴结清扫

1.大网膜、横结肠系膜前叶、No.15、No.14、No.17淋巴结的清扫 摊开横结肠，向上提起大网膜，沿其附着于横结肠上的无血管区剪开大网膜，向右达结肠肝曲，向左达脾下极。沿横结肠前壁找到横结肠前后两叶的间隙，向上分离至胰腺上缘。可见中结肠动静脉裸露，摘除该动脉周围的淋巴结（No.15）。在胰腺下缘走出的肠系膜下动静脉根部如有淋巴结（No.14）显现也一并切除（图13-6）。No.17为胰头前淋巴结。

2.幽门下淋巴结切除 胃网膜右动脉是胃十二指肠动脉分出胰十二指肠上动脉后的延续，胃网膜右静脉汇入胃十二指肠静脉，与中结肠静脉汇合形成胃结肠静脉干再流入肠系膜上静脉的“外科干”。胃网膜右动、静脉间的间隙较大，内有幽门下淋巴结（No.6）。在胃网膜右动脉根部结扎切断该动脉，另在胃十二指肠静脉处切断之，清除动静脉沟的组织和淋巴结。注意过分牵拉结肠会撕破胃结肠静脉干，造成出血而止血困难。此时应将结肠复位并压迫止血（图13-7）。

图13-5　上部胃癌的淋巴结分组

3.胰头后淋巴结（No.13）切除 剪开十二指肠降部外侧腹膜，将胰头十二指肠从后腹壁掀起，在胰头背部的淋巴结应予以切除（图13-8）。

4.幽门上淋巴结（No.5）和肝十二指肠韧带内淋巴结（No.8）切除 沿胆总管剪开肝十二指肠韧带的腹膜达肝门，并向左横行剪开韧带前的腹膜和部分小网膜附在肝下缘的部分，显露肝固有动脉和胆总管。结扎胃右动脉，切除幽门上淋巴结。切除胆总管旁淋巴结，切断十二指肠上动脉并切除该动脉周围淋巴结、肝固有动脉周围淋巴结、门静脉后面的淋巴结。可将左手指伸进小网膜孔，在拇指与示指间扪诊韧带内前后的淋巴结，通过手指的捻转增加韧带侧方和背面的显露，直视下切除可见的淋巴结（图13-9）。

图13-6　切除大网膜

A.游离大网膜根部；B.清扫横结肠系膜上的淋巴结

图13-7　切断胃网膜右血管

图13-8　胰头后淋巴结切除

图13-9　幽门上和肝十二指肠韧带内淋巴结切除

5.切除小网膜和贲门右淋巴结（No.1）切断十二指肠后沿肝缘切断小网膜达食管和贲门右侧，切除胃小弯淋巴结（No.3）和贲门右淋巴结（No.1），向后切开腹腔动脉前的腹膜，细心切除腹腔动脉上方的淋巴结（No.9）（图13-10）。

图13-10　切除小网膜和贲门右淋巴结

6.切断胃左动脉，胃左动脉周围淋巴结（No.7）切除 在胃左动脉从腹腔动脉分出处切断胃左动脉，并切除其周围淋巴结。胃左静脉在肝动脉上方向右注入门静脉，也有部分人是注入脾静脉的。可在其靠近汇入门静脉处结扎胃左静脉，防止切除肝总动脉周围淋巴结（No.8）时损伤胃左静脉而发生意外出血（图13-11）。

图13-11　切断胃左动脉

7.肝总动脉周围淋巴结（No.9）切除 向左牵开胃，向下牵拉胰腺上缘，可见到肝脏与胰腺之间有一个淋巴结（幽门后淋巴结）。将其与肝总动脉前淋巴结（No.8a）和后淋巴结（No.8p）一并切除，必要时游离肝总动脉，并以束带拉开再切除其后的淋巴结（图13-12）。

图13-12　清扫肝总动脉干淋巴结

8.腹腔动脉周围淋巴结（No.9）切除 继肝总动脉追向其根部即可到达腹腔动脉，在该动脉左右两侧剪开后腹膜，清除腹腔动脉分出三支动脉的夹角处及其周围的脂肪淋巴组织。因为腹腔神经丛的存在，此处组织坚韧固定，可细心分块切除动脉外和神经丛浅面的软组织（图13-13）。

图13-13　切除腹腔动脉周围淋巴结

9.切断胃网膜左动脉及切除其周围淋巴结（No.4sb）在脾下极水平切断胃网膜左动、静脉及1～2支胃短动、静脉，连同网膜和肠系膜前叶一起，切除其内的（No.4sb）淋巴结。