（二）术中操作注意事项

术前肠道净化、皮肤消毒、腹壁切口的保护、腹腔内清洗、污染器械的处理、合理选择缝线（粗细、吸收性和非吸收性、丝线或人造纤维线等的选择）、对肠管的保护性操作和肠管断端的处理，已有前述。此外，还要注意：

1.腹内无效腔的处理 所谓无效腔，是器官切除和腹后壁腹膜切除后留下的腹内间隙，它是积血、积液的场所，是粘连的好发部位，是梗阻的发源地之一，应设法消除之。可尽力使后腹壁缺损得到修复。可用小肠有序地填放，并行低位无效腔的引流。引流物选择要合理，放在低位并不得压迫肠管或血管，必要时放多根引流或加负压吸引。也可在肛门切口两侧放引流管，加负压吸引（图10-2）。引流方法参见第11章“腹腔引流术”。

图10-2　盆腔的引流

A.负压吸引；B.从会阴部引流；C.从下腹部引流

2.肠梗阻手术时的防污染

（1）手术注意事项：操作要轻柔，防止膨胀肠管的撕裂或意外发生穿孔。分离粘连时，一旦发生浆膜面裂伤要立即修复。不能随意切开肠管减压，确实需要减压者，应选在最易引流的部位切开。尽量以闭合方式吸出内容物，或半开放状态，使内容物流出时污染减低到最小范围。往往一处减压并不能使全部膨胀肠管萎瘪，要全面兼顾，选准部位，使一处切开就能达到充分减压的目的。如果病人全身情况差，腹腔污染会引起感染性休克，或因慢性疾病的存在，不宜一期肠切除吻合者，应行肠外置减压，以减轻手术侵袭。

（2）肠梗阻粪袋的使用：如果决定行肠切除，可在梗阻肠段末端切断肠管，消毒处理断面后，向梗阻肠管肠腔内放入特制的粗口引流袋，并结扎引流袋颈口处，使粪便直接流入其内（图10-3），内容物减压后再行断端封闭，继续以后的手术操作。因减压排便在封闭的空间内进行，大大减少了污染的机会。遗憾的是这种特制的有用器具，尚无成品出售，如属需要，术者可自行制备。

3.肛门的处理 腹会阴联合直肠癌切除术的会阴部操作，应先将肛门口缝合闭死，防止直肠内容物外漏。其方法为二圈荷包缝线打结后闭锁（图10-4）。

图10-3　肠梗阻粪袋的使用

A、B.粪袋的放置方法；C.用粪袋减压

图10-4　Miles手术时先缝闭肛门

○.正确；×.错误

4.弥漫性腹膜炎时的去污染 进腹前，要准备好2～3根吸引器管道，用于腹内污染物吸除的吸引器管道，管径宜粗，以防被脓液、血块、粪块堵塞。皮肤从正中切开，以不露出腹直肌为原则，以减少对切口组织的污染程度。腹内积液量多时，先在腹膜中段开一小口插入吸引器头，在腹压和气压下便于吸除积液。广泛的全切口长腹膜切开，会发生腹内积液溢出污染切口和无菌敷料。失去气压和腹内压的作用，积液会积存于腹内低洼处，难以一次吸净。开腹后保护好切口，用大量盐水清洗腹腔。找出穿孔灶后先行闭合，再做最终处置。此后应再次冲洗腹腔。有意识地根据腹内污染严重程度进行分区，先处理严重污染区，再处理次严重污染区，最后，处理污染轻的区域。有人在腹腔冲洗时，倒入清洗液后使劲摇晃病人躯体，以期液体能均匀分布混合。其实不然，漫布于肠间和各腹腔间隙的液体是分隔的，不可能达到“摇匀”的目的，过分晃动病人身体反会影响病人的循环状态。

经以上处理后，更换器械、敷料、手套等再进行以后的手术操作。主要操作完成后，应再次清理腹腔，放妥引流物，清除无效腔积液和术中积液，彻底止血。正确的引流，是在原发病正确处理后，减少污染和切口感染的重要措施。关腹时为减少缝线的异物遗留，皮下组织可以不缝。如估计腹壁污染仍较重，在缝闭腹膜层后认真清洗切口处，以流动水、吸引器反复冲洗。必要时在皮下放橡皮片引流，于术后2d内拔除。以上过程参见（图10-5）。

图10-5　腹膜炎的去污染方法

A.在腹白线上切开；B.提起腹壁；C.腹膜上切开小口吸引；D.冲洗腹腔；E.缝闭穿孔；F.创口覆盖

5.盆腔的引流 腹部和盆腔手术都常在直肠膀胱陷凹（直肠子宫陷凹）放置引流，是因为此处为腹腔最低位，一旦积脓，还可以经直肠前壁切开引流或灌洗。盆壁腹膜抗感染力较强，对毒素吸收性较弱，不易引起全身感染。一般放一根至盆底，或在一侧髂窝另放一根引流管。负压吸引力，经腹壁引出的，以-20cmH2O为宜，会阴引流时以-5cmH2O为宜。放置引流管不等于引流成功，关键还在于引流管的术后管理。

有作者提出腹膜炎手术后不放置引流，就是严格按上述术前术中处理方法行事，术后关腹，切口感染率与放置引流物没有差异。他们认为，如果有腹腔脓肿形成，即使放了引流物也不可避免。正因为不放置引流，才促使术中净化腹腔措施的逐项落实，这也是感染率没有上升的真正原因。如果把一切都押在放引流上，认为有感染也可以引流出来，放松了术中净化的要求，可能会真的导致感染。预防感染是一个综合措施，不可厚此薄彼。