（五）胰肠吻合术

胰肠吻合是胰十二指肠切除后最常做的吻合，其吻合口漏发生率较高（26.5%）。胰漏是消化道吻合中致死率最高的漏，为防止胰漏发生的临床研究和手术术式的设计及改进十分活跃。

图9-30　胆道内引流支架管的放置

A.经肝引出；B.T形管和U形管

1.胰腺断端的处理 一般手术学都介绍胰腺断端应向内斜切成鱼口状，找出主胰管后插入导管，合掌式间断缝合胰腺切断面。这是因为胰腺是实质器官，无法内翻缝合，包膜菲薄，无法包埋断面。但是胰腺横行切断后，除主胰管开放外，断面上的主胰管分支也一样被切断开放。即使结扎了主胰管，其周边的胰实质必然有胰液漏出。故对肥厚的胰腺，胰上下缘的两个角也应同时切除，使缝合后断端呈弧形，这样既可以减少胰液漏出，也可以防止上下角部胰实质缺血（图9-31）。

2.主胰管的游离 通常主胰管位置在胰纵轴偏下方，正常时管壁菲薄，半透亮，有纯清的液体溢出。小儿肠钳钳夹切断时，应分层次逐渐向深面进展，并将二肠钳稍微外翻，使胰腺深部显露。切线应斜向正切面的内侧，使断端成鱼口状。见到有脉络组织，应将刀横行刮过其上，清除胰腺组织，逐步显露胰管。尽量使胰管长于断面1cm以上，过长的胰管虽利于插管和吻合，但有血供障碍的危险。此时如决定做胰肠吻合，可选择合适的乳胶管插入主胰管3cm左右，其外用细线两道结扎，最里的一根结扎线应离开胰实质5mm左右，以便留下胰管和空肠黏膜吻合的空间（图9-32）。

图9-31　胰腺断端的处理

A.胰切断面上还有开放的小胰管；B.切除胰断面上下角后吻合

图9-32　主胰管的处理

3.胰腺空肠端端吻合 这个传统的方法因其漏发生率过高而较少采用，但其基本缝合方法都是一致的。首先将胰后壁和空肠浆肌层间断缝合一排，为防止撕裂胰腺，可先缝空肠再缝胰腺。再将胰断面边缘和空肠全层缝合一层，胰管导管放入肠腔，在适当部位引出肠壁外。前壁胰断面和空肠前壁全层缝合一层。再将胰前壁和空肠浆肌层缝合一层。这样前后壁都完成了两层缝合。这种缝合方法得当的话，最外一层缝合后，胰腺自然嵌入空肠断端内（图9-33）。

胰断面不做缝合，主胰管开放，集束捆扎胰断端再行端端吻合，可用于无法找到胰管或胰管过细插管困难的病人，视胰腺病理状态灵活而定。端端吻合的方法同上。

4.胰肠端侧吻合 胰腺断端和空肠侧壁吻合方法如下。

（1）断端集束结扎，端侧吻合（图9-34）。

（2）胰管插入法端侧吻合（图9-35）。

（3）空肠浆肌层切除胰管空肠吻合（图9-36）。

端侧吻合使吻合口不承受肠内的正向压力，仅为侧方压力。切除浆肌层使黏膜紧贴胰断端，可能便于愈合，同时断面不接触肠液，胰液不被激活，减少自身消化和组织反应。胰管插管引流，使胰液在吻合口愈合期间不进入肠内，更利于胰液的减压。胰管与肠黏膜加缝一周（一般3～6针），利于胰管的开放和胰管与肠黏膜间的愈合。需要指出的是，胰肠吻合的缝线最好用合成纤维线（单纤维更好），丝线有被腐蚀的可能。

图9-33　胰肠吻合术

图9-34　胰肠吻合术（胰断端集束结扎）

图9-35　胰肠吻合术（胰管插入法）

图9-36　胰肠吻合术（空肠浆肌层切除法）

5.胰胃吻合术 有学者报道胰胃吻合术使胰漏发生率降低，原因在于胰断面的渗出液不会被酸性的胃液激活，因而不具有生物活性。即使发生漏，也不会到达腹腔或体外，易于非手术治疗。胃壁宽大厚实，便于操作，但其缺点也是显而易见的，食物残渣堵塞胰管和感染概率增大。

胰胃吻合方法：选取胰腺能自然与胃靠近的胃后壁的合适部位切开胃。胃壁血供丰富，虽利于愈合，但易发生出血，用电刀切开或细线缝扎止血。胃壁全层和胰实质一层缝合，将胰管导管放入胃腔，从适当部位引出胃前壁外。胰胃吻合口附近或合适部位放置腹腔引流管（图9-37）。胰管可与胃黏膜缝合数针。胰胃吻合发生胰管堵塞、胰腺炎症纤维化的病例见诸报道，这是因为胃黏膜再生能力强，易覆盖胰管的开口所致。一旦胰管堵塞或形成假性胰腺囊肿，可经胃镜做腔内引流治疗。

6.胰管的粘堵 经主胰管注入TH胶3～5ml，使主胰管及侧支闭塞，胰断端可再与空肠吻合。由于残留胰腺失去了外分泌功能，很少会发生胰漏，残留胰仍保留内分泌功能。此法防止胰漏的效果据称较好。

图9-37　胰胃吻合术（放置腹腔引流管）