（四）胆管吻合术与胆肠吻合术

胆管吻合术和胆肠吻合术需要讨论的问题是：一层还是二层缝合；内翻缝合还是外翻缝合；间断缝合还是连续缝合；用可吸收缝线还是不可吸收缝线；针距多大才合适；放不放支架管和引流管等。有作者用犬做胆管吻合试验和总结临床上发生胆瘘病例的手术资料做回顾性研究，总的印象是，以上各问题的双方在结果统计上无明显差别，故不必陷于争论之中，按一般的吻合术原则和规律行事不会有大的失误。

1.基本的胆肠吻合方法 后壁全层一层间断缝合，结打在腔内；前壁一层间断缝合，结打在壁外。还可以用空肠的浆肌层与胆管的外膜或肝门部胆管周围的结缔组织，再缝合、包埋吻合口的前壁全部或部分（间断缝合）（图9-18）。

2.几种胆肠吻合方式 端侧、端端、侧侧、Y形、双襻式等术式视具体病情和手术状况需要而定。

3.肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术 手术难点在于肝胆管的显露，如系肝胆管狭窄，则须沿肝总管上的探查切口向上延伸，至狭窄段切开直至其以上2cm处的肝左或肝右管，肝胆管壁的出血应用3-0缝线缝扎止血。经过整形后的肝左（右）管与肝总管或胆总管的切开处形成一个长圆形的吻合口，再与空肠做Roux-en-Y吻合。吻合用3-0单纤维缝线做单层间断吻合，后壁缝合好后转向前壁。因吻合空间狭小，位置较深，后壁缝线全部预置好后，将空肠向上靠拢再一起收紧所有缝线，逐个打结。前壁也可先放缝线后再统一逐个打结。打结前，可经空肠的戳孔向吻合口内安置支架管作为引流固定用（图9-19）。在显露肝胆管有困难时，须做相应区域（肝方叶）的部分肝切除。吻合好后，可利用肝门处的肝包膜与空肠浆肌层缝合，既可以使局部腹膜化，又可以减少下垂空肠对吻合口产生的张力。

图9-18　胆肠吻合法

图9-19　肝管空肠Y吻合

A.切开狭窄的肝右管；整形成大的开口；B.以大的胆管开口与空肠吻合

4.肝内胆管空肠吻合术 手术关键仍在于胆管方面的分离解剖和整形。左肝内胆管空肠吻合时，可在镰状韧带左侧切开肝组织，找到左外叶肝胆管，并沿此处分出左外叶上段和下段的肝胆管分支，可将二分支的间隔剪开合并成一个大的开口，再与空肠吻合。也可经过肝圆韧带解剖出肝内胆管。

有的作者认为，只要肝内胆管直径有1cm左右即不做整形，可将汇合处肝内胆管的两个开口与空肠的同一个切口吻合。支架管可以用后壁的缝线打结固定，术后拔除并无困难（图9-20）。直径大于1cm的肝内胆管吻合，可经肝面引出支架管；不足1cm的肝内胆管可经肠放入多根支架管（图9-21）。

5.肝门部胆管整形术 先切开狭窄的胆管，视情况将相邻的胆管壁整形成较大的胆管吻合口，再与空肠行端侧吻合（图9-22）。

6.胆管空肠吻合防止食物反流的措施 ①人工套叠瓣（图9-24）；②半环形吻合（空肠-空肠）（图9-23）；③矩形瓣方法（图9-25）。

7.空肠间置胆肠吻合术 这是黄志强教授设计的胆肠吻合术，又名胆管游离空肠段Y形吻合术。其优点在于减少肠内容物向胆管反流引起的胆道感染。

手术要点是：①在Treitz韧带以下15cm处切断空肠，再在此切断处以下50cm切断空肠，并保留该50cm肠段的血管供应，做该游离段空肠的系膜整形，使之具有较大的移动性，以便向右上在肝门处与胆管做吻合，缝闭该肠段的近端口；②将切断的空肠近端和远端吻合，以恢复空肠的正常延续性；③带系膜的50cm游离肠段的下端与空肠吻合，吻合口设计在上述端端吻合口下方10cm以下处（空肠上吻合口切开宜用横切口）；④带系膜的游离空肠上端与胆管做端侧吻合，用单层结节缝合法吻合。应在肝管内放支架管引流（图9-26）。

图9-20　胆肠吻合口内放置支架管

A.放入支架管；B.先缝合后壁

图9-21　肝内胆管空肠吻合术

图9-22　肝门部胆管整形术

A.整形成大的胆管开口；B.胆肠吻合

图9-23　半环形空肠吻合防止反流

A.Y形吻合；B.半环形（C形）吻合

图9-24　人工套叠瓣

图9-25　矩形瓣防反流装置

上述间置空肠的远端也可以与十二指肠降部吻合，成为间置空肠胆管十二指肠吻合，亦有满意的抗反流效果（图9-27）。

8.胆管内的引流管放置 其目的在于减低胆道内压，排出炎性胆汁，促进胆肠吻合口的愈合，减少胆漏的发生率。该引流管还具有支架管的作用，使吻合口保持于开放位。用于肝外胆管引流的引流管主要是T形管、Y形管或短臂带有气囊的Y形管等，用乳胶或硅胶制成不同口径供选择。经肝胆管引流除以上导管外，还可用长的较细的导管临时剪开侧孔，做单向或双向（U形管）经肝面引出固定于腹壁外。

图9-26　空肠间置胆肠吻合术

图9-27　间置空肠胆管十二指肠吻合术

（1）肝外胆管引流：在胆总管、肝总管或肝门部肝管内放T形管引流技术上并无困难，在水肿、炎症明显的肝外胆管切开放T形管时，切开处的缝合要确实，必要时通过T形管注水检查切开处有无渗漏。作者见到一例拔T形管时很困难，用力后才能拔出，当天即出现胆汁性腹膜炎。有一针缝线从T形管的短臂绕过长臂打在另一短臂上，强行拔管时该线一并被拔除，撕裂了胆总管。T形管的皮肤固定不能马虎，作者见一例6岁小儿胆总管穿孔放入T形管引流，术后刚回到病房T形管即被拔出，后经在原引流道重放导尿管吸引2周后胆漏停止。这些教训可引以为戒。Y形引流管的长臂经过空肠引出，有时需在长臂上剪开一个侧孔，使部分胆汁能流入肠内。

（2）经肝胆管引流：经肝面引出放在肝管或胆管内的硅胶管或塑胶管，可以保留较长时间的引流效果（图9-28）。也可以将导管的两端都在肝面引出，或一端在肝面，另一端从肠管或肝外胆管引出，即呈U形管引流（图9-29）。

图9-28　经肝面胆道内引流

图9-29　U形管的放置

肝管内放置引流管或支架管的方法很多，应在术中灵活应用（图9-30）。