（一）食管胃（空肠）吻合术

1.设计好胃（空肠）吻合部位切开处的尺寸 多见的失误在于切口过大，特别是青年医生，容易犯此错误（图9-2）。这样，在后壁缝合时偏于过密，食管已转向前壁吻合时，胃（空肠）仍在后壁处，为了调节两侧的对合，在两侧转角处食管的针距过密，胃（空肠）侧的针距过宽。勉强对合会使前壁吻合留有空隙。食管肌层的撕裂和胃（空肠）黏膜的外翻是吻合口漏的成因之一。因此，食管和空肠（胃）吻合时，空肠（胃）一侧的切口可偏小一些，空肠是一平滑肌发达的管道，纵行切开后外翻，正好与食管的吻合口尺寸大小一致。

图9-2　食管空肠吻合口时空肠切口过大

2.食管钳压挫过的部分不能做吻合口 常使用硬的长直角钳（食管钳）钳夹食管后切断之，待胃切除标本移除后，脆弱的食管全层已被压挫失活。在吻合时，应环形切除被压挫的部分，在新鲜的切缘处做吻合才能保证组织愈合。

用食管钳的优点是便于操作，防止出血和内容物溢出，但却使组织受压挫，造成血行障碍。如果用血管钳钳夹食管10min，就会发生肌层全部断裂。如用心耳钳钳夹结肠10min，几乎无明显变化，钳夹40min以上可见黏膜缺损、肌层断裂。因此各种有齿的钳子过紧夹持消化道，都会造成组织损伤，有损伤的组织是不适宜做吻合口的。

3.食管的黏膜要稍留长2～3mm 如果像胃、小肠一样在一个断面上切断食管，其黏膜非但不会外翻，反会回缩。吻合口的愈合条件之一就是黏膜要对合整齐，只有多留出一些食管黏膜，直视下分层吻合，才能满足吻合口愈合的条件（图9-3）。如果采用二层分层吻合的方法，更为理想（图9-4）。

图9-3　食管胃吻合时食管黏膜多留一些

图9-4　二层分层吻合

4.后壁缝线全部安置好后再打结 如果后壁全层结节缝合逐一单个打结的话容易撕脱，因为每根缝线都要承受吻合口两边存在距离所带来的张力。全部缝线安置好后，可将空肠（胃）上提靠拢食管，再打结。这样既可分解缝线的承受拉力，也便于掌握针距大小的一致（图9-5）。

5.前后壁转拐处的缝线要封死 空肠（胃）切开处的两侧顶点要严密对合缝合，以防留下空隙。

图9-5　后壁缝线全部安置好后再打结

6.用食管裂孔周围组织覆盖吻合口 一般用膈下的腹膜、膈肌和空肠（胃）的浆肌层固定一周，不须过密。其目的在于使吻合口再腹膜化和减少吻合口张力。但膈肌裂孔周围切除的组织过多，强行把空肠（胃）缝到膈下，在吻合口周围造成一个人为的间隙，渗液和污染反会不利于吻合口的愈合（图9-6）。

图9-6　用周围组织覆盖吻合口

7.食管胃一层吻合法 见图9-7。

8.Cameron-Haight吻合法 1943年由该作者发表的吻合法，适应于吻合两方的组织厚度不同（如食管-胃、小肠-结肠的吻合）和怀疑一方组织供血不良时的吻合。吻合口的后壁是食管的全层和空肠（胃）的全层一层连续缝合。前壁第一层为食管黏膜胃全层连续缝合，第二层是食管的肌层和空肠（胃）的浆肌层结节缝合（图9-8）。此法较Albert-Lembert缝合吻合口狭窄发生率减少，因为是连续缝合，节约了手术时间。

图9-7　食管胃一层吻合法

9.贲门侧胃切除食管-胃吻合一般应加幽门成形术 胃癌根治手术会切除迷走神经干和胃支及鸦爪支，预防性幽门成形术会防止胃排空障碍。

10.术后发现胃管被缝住怎么办 可先试行小力量多次外抽拔出，如发现牵拉过紧，不得使用暴力强行拔除，此时可在内镜下剪断缝线拔出。需注意的是胃管应延迟时间拔除，7～10d后拔出为宜。

图9-8　食管胃Cameron-Haight吻合法