（一）腹腔镜手术的常用止血技术

1.一般器械止血

（1）钛夹：钛夹止血需要将血管分离出一定的长度以避免夹闭后滑脱。优点是可夹闭不同直径的血管，效果可靠，对周围组织无损伤。缺点是价格较贵，只用于能游离的血管，不可吸收的钛夹会成为体内异物。

（2）自动切割吻合器：由切割吻合器和钉夹两部分组成。钉夹的工作长度为3～6cm，宽为1cm，两侧各有3排细小的钛钉，两侧钛钉中间有一小槽，为刀片工作区。当吻合器夹闭切割时，钉夹的钛钉类似订书机的工作原理，在切割组织的同时，被切割的组织两侧残端用钛钉闭合达到切割止血目的。其优缺点同钛夹，但不易切割坚硬的组织。

（3）闭合器：仅用于闭合组织，不能切割。通过对分离组织的闭合达到止血目的。

（4）缝扎：腹腔镜下缝合不像常规手术那样容易，不是首选的止血方法。用在出血不多又有组织切割创伤需要缝合时。优点是止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血时。组织有切割伤伴有出血时可选用缝扎。缺点是操作困难、费时，易致副损伤。

（5）内套圈结扎：是较常用的一种结扎术。将结扎套圈送入腹腔，向结扎部位推入套圈，用持钳在套圈内提起组织，用另一把持钳将线圈套在组织根部，用推结器推进套在需结扎的组织上。优点是止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血时。缺点是成品套圈结扎的组织直径有限制，自制套圈要在使用时临时制作好后立即用于结扎。

2.高频电凝固 高频电凝固是利用高频电流与机体接触时产生的热效应达到切割与止血的效果。包括单极、双极方式。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。

（1）单极电凝：电凝时使组织细胞迅速脱水、凝固，达到止血目的。优点是操作简单、省时、经济。缺点是产生大量含有毒气体的烟雾，需不断排烟；热损伤大，伤周围组织可达15mm；止血效果较差；形成焦痂，术后并发症多；易发生电损伤如伤及肠管、大血管及输尿管等；术后形成粘连；不宜用于装有心脏起搏器的患者。

（2）双极电凝：其作用范围只限于两钳叶之间，不需用极板。优点是止血效果较单极电凝好，可电凝直径3mm的血管；不易发生电损伤；适用于装有起搏器的患者。缺点同于单极电凝，仅热损伤范围较小。

3.PK刀 PK刀是改进的高频电刀，具有电凝和电切功能。其工作原理是采用双极技术，利用射频电场在刀头周围形成等离子体薄层，离子被电场加速后将能量传给组织，达到止血效果。优点是热效应小，热损伤范围不超过4mm；可以闭合7mm以下的血管；具有抓持、电凝、切割、分离和钝性拨棒5种功能；组织粘连较轻，焦痂形成少，术后并发症少；切割准确快捷、操作简单。缺点是可产生有毒烟雾，但较电刀少。

4.结扎速血管闭合系统（Liga Sure）其工作原理是应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能，结合血管钳口压力使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合。优点是热损伤小（侧向热传导距离1～2mm）；能完全和永久闭合直径小于7mm的血管，闭合带持久且几乎透明，熔合坚固，可达到与缝线结扎相似的强度；直接闭合组织束，无须切开和剥离；没有或有极少粘连和焦痂形成。缺点是价格较贵；产生少量烟雾；不宜用于分离较精细的组织。

5.激光 内镜下应用的激光技术发展迅速。有CO2激光、Nd：YAG激光、KTP-532激光、 Ho：YAG激光和氩激光等。激光的应用原理较复杂，使用者需有周密的准备和具备安全使用的知识。

CO2激光——最早用于腹腔镜手术，作为切割工具时穿透深度一般小于0.2cm，对周围组织损伤小，安全有效，用于毛细血管渗血和小动脉止血有效。缺点是产生大量烟雾，止血效果相对较差，仅能封闭直径小于0.5mm的血管，术后易形成粘连，应用不方便。

Nd：YAG激光——止血效果相对较好，可封闭直径小于1mm的动脉和直径小于2mm的静脉。可凝固肿瘤、溃疡止血和消融病灶，具有灵活的光纤传输系统，术后粘连较小。缺点是产生大量烟雾，对周围正常组织损伤大；可损伤术者的眼睛。

KTP-532激光——优点是产生烟雾较CO2激光少，具有光纤传输系统，具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺点是对眼睛有损伤，对周围组织损伤程度相对较大。

Ho：YAG激光——优点是术后粘连形成在激光中是最小的，穿透深度约0.4mm，对周围组织的损伤较小，止血效果相对较好，对眼睛损伤小。缺点是价格昂贵。

6.超声刀 是将电能转变为机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的频率进行机械振荡，使组织细胞内水汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或凝血，达到切割组织和止血的目的。优点是只产生小水滴而不产生烟雾，手术视野清晰；热损伤小，损伤周围3mm范围；兼有组织切割、凝固和分离的作用，且可精确控制切割和凝固范围，缩短了手术时间；无电损伤的可能；组织粘连少，焦痂形成少，术后粘连少；快速振荡有自净作用，不会发生刀与组织的黏合；适用于装有心脏起搏器患者。缺点是操作迟缓，价格昂贵，凝固较大的血管仍需使用其他方法，每次不能切割太多组织。

7.微波刀 微波刀作用于人体时，使分子之间相互摩擦产生热量，机体组织的作用部位在短时间内迅速升温，蛋白质发生凝固变性，血管闭合。优点是术野清晰，无电损伤的可能，安全性高，热效应小，不炭化，术后并发症少，止血效果可靠，设备价格低廉。缺点是仅能凝固封闭直径3mm以内的血管，对胆管只起暂时性闭塞作用，不能凝固闭塞。

8.氩气刀 氩气刀优点是止血时不会产生烟雾，术野清晰，组织损伤小，深度<3mm，能有效制止大面积出血，热效应小，形成的焦痂致密，止血效果好、速度快。缺点是仅能凝固直径<2mm的血管，有增加气腹压力的危险，有可能促进气体栓塞和发生呼吸、循环功能障碍的可能。

9.射频刀 射频刀是一种新式的手术器械，其工作原理是射频能量以双极形式，能量传给组织，在40～70℃的低温下破坏蛋白质的离子键，使之凝固，获得切割、止血或消融的效果。优点是极少产生烟雾，术野清晰，热效应小，热损伤小，不易发生电损伤；止血效果好、止血精确、术中出血少；集止血、解剖、管道永久闭合等功能于一体。缺点是对超过2mm血管止血时，不如超声刀效果好，切割膜状结构时不如电刀快。需要在液态环境下工作，更换器械时相对不便。

10.低温等离子手术刀 为近年来最具发展潜力的外科器械。与传统的电外科器械相比，输出功率低、消耗能量少，并具有手术钢刀的精度和高频电刀的止血效果，同时克服了传统高频电刀固有的侧向热损伤。国外已将此项技术应用于临床，但因其高昂的价格使其在国内的应用受到限制。

几种止血器械功能和优缺点比较见表8-1。

表8-1　几种止血器械功能和优缺点比较

（续表）