（三）小血管损伤出血

1.常见的小血管出血部位和原因

（1）胆囊动脉出血（图8-33）

图8-33　胆囊动脉出血时的肝门阻断

解剖位置：肝右动脉在肝十二指肠韧带上部内经胆总管后方至胆囊三角内，在此分出胆囊动脉，向前下达胆囊颈左侧缘分浅深二支，浅支至胆囊下面浆膜下，深支至胆囊上面与肝胆囊窝底之间，二主支分出4～8对侧支形成网状分布至胆囊壁。

变异：见图8-34。

出血原因：胆囊手术在切开肝十二指肠韧带时切断跨过其上的血管；解剖胆囊三角时，过分牵拉胆囊壶腹部撕断；壶腹部与周围粘连强行分离时损伤；结扎后滑脱等均为损伤的原因。

（2）阑尾动脉出血原因：系膜炎性水肿肥厚，结扎线勒断血管；阑尾与周围炎性粘连；过短卷曲的阑尾处理系膜时撕脱；切口过小，显露不良，系膜撕裂或滑脱；术后动脉结扎线滑脱；阑尾动脉的分支未被结扎。

（3）肝十二指肠韧带内血管出血：见于十二指肠上缘至胆总管表面的血管断裂，胃右静脉损伤，游离肝固有动脉时小血管断裂，门静脉高压时，曲张的静脉损伤出血等（图8-35）。

图8-34　胆囊动脉的变异

1.肝固有动脉；2.肝左动脉；3.肝右动脉；4.胆囊动脉；5.胃十二指肠动脉；6.肝总动脉

（4）胰腺周围小血管出血原因：游离十二指肠上部与胰腺粘连处；游离胰头钩突与肠系膜上静脉间的小静脉；胃、结肠、脾手术游离时；十二指肠内侧壁憩室切除，均会损伤胰周小血管。

（5）脾周围小血管出血原因：胃脾韧带、脾与结肠系膜的粘连，脾膈韧带等撕裂或结扎线滑脱，巨脾、粘连脾的游离时撕破血管。脾切除后脾窝的小血管出血。

（6）肝脏周围小血管出血原因：肝三角韧带、冠状韧带切断时结扎滑脱或钝性分离造成撕裂，在门静脉高压时肝包膜、韧带与周围粘连的小血管出血。

图8-35　肝十二指肠韧带的小血管分布

（7）肠系膜内小血管出血原因：在肠切除时损伤或结扎后滑脱，肠系膜肥厚时大块结扎或结扎组织过少等。

（8）腹壁下血管出血原因：阑尾手术向下延长切口时损伤，或疝手术游离疝囊不当撕破。

（9）直肠中动脉出血原因：钝性游离直肠侧韧带时撕裂，或盆壁侧结扎线滑脱。

（10）膈肌下小血管出血原因：胃全切手术在游离贲门或做膈肌裂孔切开时损伤膈肌血管；开胸膈肌切开时血管滑脱；迷走神经切断和胃底贲门周围血管离断手术时出血。

2.腹腔手术中小血管出血的对策 发生上述小血管损伤出血的处理程序如下。

（1）发现出血后立即用纱布压迫，停止操作。

（2）保持镇静，回想当前手术所在部位、深度、范围，可能伤及操作面上的哪根血管，是动脉还是静脉，是主干还是分支，是深在的血管还是浅在的血管。如果认为是浅在的分支血管，肯定是能止住的，树立起止血的信心。

（3）采用有效的止血措施。压迫的纱布在数秒钟内没有被血浸透，一块纱布就能压住的出血，出血量不会太大，可开动吸引器，松开压迫纱布，在极短时间内找到出血点钳夹止血。如没有看到出血处，不要试图下钳子钳夹，可再压住。然后重新开始移除纱布，按上法边吸边找到出血点钳夹之。缩入深处的血管（如缩回胰实质内的短小血管），可用血管外科镊子钳夹住后稍稍拉出再上蚊式钳钳夹，立即结扎或缝扎止血。也可以在出血处的背面用手指压迫止血再结扎。看到出血点，而又不能用止血钳者，只要出血范围不大，就可以直接连同周围组织“8”字缝扎止血。但在肝门处缝扎止血时应十分谨慎，以防伤及胆管、肝动脉或门静脉（图8-36）。

图8-36　小血管出血的止血方法

反复寻找不能确认出血点，已用上述方法无法止血时，就应该歇一歇，中止止血的意图和操作。用纱布压住出血点，或由助手用手或拉钩压迫住，放置一边，继续下面的手术步骤。通常在10min后，超过出血时间和凝血时间，再移除纱布检查出血处，出血也能自行停止。如仍有出血，应设法止血或保留压迫的纱布至手术以后再取出。