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腹部手术中损伤或结扎静脉的危险性，因静脉的部位（名称）而不同。按危险性及不良后果的大小排列，从小到大的顺序是：①胃网膜右静脉；②胃左静脉；③脾静脉；④髂内静脉分支；⑤中结肠静脉；⑥肠系膜下静脉；⑦骶正中静脉；⑧肠系膜上静脉；⑨门静脉；⑩下腔静脉。静脉被结扎后会引起生命危险的三条静脉是⑧、⑨、⑩，因此它们损伤必须修复。其他粗的静脉虽然可以被结扎，但有可能的话，也应在阻断血流后修补静脉壁的损伤。

静脉损伤后，往往比动脉损伤的出血更难止住，因为这种出血没有搏动，只是向外涌出，难以准确找到出血点，而且静脉壁薄弱，很易被撕裂。断裂后的静脉端口敞开，不像动脉壁有弹性收缩使断口缩小，因此更要认真对待和处理静脉性出血。

1.胃网膜右静脉

（1）损伤原因：胃癌或胰头癌手术，在游离胰下缘时，粗暴的动作会撕裂本静脉。破裂口大时出血会汹涌，随意乱夹乱缝不但不能止血，还能伤及胰十二指肠前下静脉和结肠中静脉（图8-21）。

（2）处理：首先用纱布压住出血部位，然后切开十二指肠侧腹膜，使胰头十二指肠松动。左手从背侧握住胰头及十二指肠，从背侧压迫静脉可以止血（但压迫力量过大的话，可使肠系膜上静脉淤血，使出血加重）。除去压迫止血的纱布，吸净积血，寻找发现破损处。静脉壁部分损伤常呈鱼口状裂开，只要压迫裂口的远心侧，即可阻断血流止血。找到该静脉后结扎止血（图8-22）。

（1）损伤原因：肝硬化时，门静脉高压，食管静脉曲张，胃左静脉怒张。在做食管静脉曲张手术时易损伤该静脉。胃癌手术，胰上缘淋巴结清扫时要露出肝总动脉，一定会遇到胃左静脉，因为该静脉在肝总动脉背侧于胰上缘汇入门静脉（图8-23）。

（2）处理：如果是门静脉高压，门静脉血经胃左静脉侧流至食管下段静脉时，必须结扎出血处的门静脉侧，以阻断血流。没有肝硬化时结扎食管侧静脉可止血（图8-24）。破口难以寻找时，可向小网膜孔插入手指，从背侧向前压迫肝十二指肠韧带内的门静脉可获得止血，再找到出血处，从破口的两端，结扎处理。

胃癌根治术在显露肝总动脉时，会伤及胃左静脉，因为该静脉是从肝动脉的背侧沿胰腺上缘汇入门静脉的，应尽量避开。如有损伤，应及早结扎切断。

（1）损伤原因：从后腹膜游离脾脏，在搬动翻转时会撕破脾静脉。该静脉粗大，出血量多。

（2）处理：不能确认出血处的脾背面涌血，应用大的棉垫填塞脾窝压迫止血并将脾复位，在胰腺上缘寻找到脾动脉并结扎二道或结扎后切断，此后脾静脉出血减少。因为有胃短静脉入脾，上述出血还不会完全停止。此时再将脾脏托出切口外，继续切脾操作（图8-25）。

4.髂内静脉分支

（1）损伤原因：直肠癌切除术游离直肠时过深过窄，在膀胱两侧间隙的输尿管下段附近滥用钝性分离，可伤及血管。癌块突破浆膜层或癌块过大，如果不用钳夹切断分离直肠周围组织及精囊、前列腺等，而用手钝性分离，会引发出血。

（2）处理：直肠侧方的间隙狭小，一旦发生出血难以止住。垂直向下的骨盆侧壁的出血，一般止血钳夹不住，可改用直角钳钳夹止血后缝扎出血处。也可在吸除出血的同时，在出血处做“8”字缝合。难以控制的出血，可以结扎双侧髂内动脉。仍不能止血，只能用填塞的办法止血，结束手术。在直肠下段出血处塞入的纱布或绷带，也可以从直肠旁穿过盆腔，从会阴处肛门旁引出体外，48h后没有新鲜出血可分次抽出压迫的纱布。抽出纱布的操作应在手术室内进行，以防继续出血。

（1）损伤原因：胃癌或胰腺癌切除时易损伤横结肠前叶下的横结肠系膜血管。如果在静脉壁的浅面游离，用剪刀或手指轻轻剥离系膜前叶，可避开其下的静脉。如果分离过深，脂肪过厚，用电刀粗暴分离或用手指撕剥，就可能损伤中结肠静脉（图8-26）。缓慢持续的牵拉不易损伤静脉，突然牵拉系膜就会撕破静脉，就像猛地托起脾脏会损伤脾静脉一样。

（2）处理：中结肠静脉损伤可以结扎止血，不必修复，因为有来自左、右侧静脉的代偿，可以保证横结肠静脉血回流。

6.肠系膜下静脉

（1）静脉行径：结肠和直肠的静脉离开肠管后汇合成肠系膜下静脉，在Treitz韧带左侧走向横结肠，向上在胰腺背面汇入脾静脉，有很少的人是汇入肠系膜上静脉的。

（2）损伤原因及处理：胰腺和肠系膜根部手术时可能伤及此静脉。理论上说静脉结扎后会发生左半结肠淤血、肿胀和血供障碍，但事实上并非如此。有的人经此静脉向肝内灌注抗癌药，以治疗直肠癌的肝转移，牺牲肠系膜下静脉后，并未出现左半结肠血供障碍。图8-27所示的侧支循环路径可以代偿。

（1）损伤原因：直肠癌切除术游离直肠后壁时，如果撕破骶前筋膜，在其后方游离直肠，极易分破骶前静脉丛，引起难以控制的大出血。

此静脉丛是脊柱静脉系统的一部分，是无瓣膜的薄弱静脉。脊柱静脉是由脊柱内、脊柱外和椎体内三个静脉系组成，是一个容血量大的低压“血库”，也是上、下腔静脉间的侧支通道。部分骶骨椎体有粗大的椎体静脉汇入骶前静脉丛，这些粗大的椎体静脉与脊椎内和脊椎外静脉广泛交通，所以骶前静脉损伤后，可有大量血液从骶骨骨孔内涌出。骶前静脉丛在平卧位时也处于躯体静脉的最低位，承受的静水压也最大，它紧贴于骶骨前面的骨面上，除有骶前筋膜覆盖外并无疏松组织包绕，一旦损伤，断端可缩入骨孔内，止血困难。腔静脉血可经交通支从损伤处流出，故出血量极大。

分离直肠后壁时，过深地沿骶骨向会阴部分离可撕断此静脉丛；钝性分离、钳夹骶前筋膜使筋膜从骶骨面上掀起，可造成椎体静脉在骶骨孔处断裂；会阴部的切开，过深地分到骶骨面上，也可从下方剥离骶骨筋膜而损伤骶前静脉丛。

（2）后果及处理：一旦撕裂、撕断骶前静脉丛和粗大的椎体静脉，出血汹涌，钳夹几乎不可能止血，会因不能控制的大出血导致出血性休克死亡。发生大出血后，需竭力保持镇静，切忌慌乱，因为此时危机四伏，稍有不慎，即损失无可挽回，可按下列方法止血：

首先用热盐水纱布垫填塞止血。如果是在钝性游离后壁时发生的大量涌血，多为此静脉丛出血；如果是在游离直肠侧壁时发生的出血，有可能是直肠中动脉损伤出血。如果在分离直肠上段后壁时发生出血，则可能是骶正中静脉出血。后几种出血与骶前静脉丛出血性质不同，显露良好时多能及时止血。压迫止血可以使损伤不重的骶前静脉丛出血停止，但压迫部位要准确，要持续压迫。在输血、补液和良好麻醉等条件下，应稳妥地扩大术野显露，快速、准确找到出血点，电灼或缝扎（图8-28）。也可用不锈钢汤匙在酒精灯上烧热后蘸无菌液状石蜡，在出血面上烧灼止血。

可见到出血点的小静脉损伤，可用手指压迫，吸尽血液后，用针缝合其周围的各个静脉支。也可以在其周围静脉注入止血生物凝胶（ZT胶或TH胶），但不能从骨孔向内快速注入止血胶，以防发生异位栓塞。见到骨孔的涌血，可向骨孔内压塞骨蜡。用特制的止血图钉加骨蜡按捺在出血处往往止血有效（图8-29）。

结扎双侧髂内动脉可减少出血，并加纱布填塞，用于上述方法均不能止血者。此时应终止手术或改为姑息性手术（切除癌块，或关闭远端结肠，乙状结肠造口），以保全生命。有可能的话，填塞的纱布可在直肠侧方的会阴分出隧道从会阴部引出。术后3d开始在手术室内逐段取出，以后每天取出部分，1周内取尽，并引流残腔（图8-30）。

8.肠系膜上静脉

（1）损伤原因：胃癌、胰癌、结肠癌切除术，在剥离到胰腺背面时可能损伤该静脉。

（2）后果及处理：肠系膜上静脉收集小肠、结肠的血流，结扎后肠管淤血肿胀，发生肠坏死，导致致命性结果，因此损伤后必须修复。该静脉在胰头下的破口可在直视下发现，因为其血液是流向门静脉方向的，所以只要在离开破口的远侧横结肠的中结肠静脉汇入处，用手指压迫住该静脉就能控制出血。用拉钩轻轻牵开胰腺下缘，暴露出破口后直视下用6-0尼龙血管缝合针线进行裂口修补。

右半结肠切除时往往会损伤到胃结肠静脉干（Henle静脉干）。这是位于肠系膜上静脉外科干上的静脉支，外科干是从回结肠静脉到胰下缘的一段约10cm的肠系膜上静脉。胃结肠静脉干并不与动脉并行，而是单独分离走行，向右由网膜右静脉、胰十二指肠静脉和中结肠静脉汇流而成。该干损伤后出血较多（图8-31）。如果将胃向上牵引，结肠向下牵引的力量不平衡，可撕裂此静脉干。发生出血后，如果慌忙用钳夹止血，可能会发生门静脉更重的损伤。压迫止血反会更有效，将拉紧张的横结肠或升结肠放松，出血量会大为减少。如果用纱布压迫放置，结肠复回原位几乎都会止血。此时转做其他部位的手术，30min后再复查，多数出血已经止住，或出血部位明确后再缝合止血。如果出血汹涌，可在吸除积血后用心耳钳夹住出血处的上下静脉干，进行血管修复。只要能获得良好视野，非血管外科医生也能完成此处的血管修复。有人推荐预先结扎胃结肠静脉干以减少撕裂，是否可取，值得商讨。

9.门静脉门静脉的裂伤应在控制出血后修补。在行胰十二指肠切除时，少数肿瘤侵犯门静脉，需合并该静脉切除。完全结扎门静脉的报道结果不尽相同，Child报道6例，无1例死亡，他本人用猴做实验研究发现，结扎门静脉有80%存活。结扎门静脉后血压急剧下降，1～4h血压恢复正常，门静脉内压明显升高，3周后降低，有侧支循环形成。Ivataury R.R.（1987）收集36例门静脉结扎病例，15例生存，占41.7%。Stane等随访5例门静脉切断病人2～36个月，发现有充分的侧支循环代偿，但并未出现食管静脉曲张。

门静脉损伤应当修补，有缺损不能修补者，应用自体静脉移植。结扎门静脉后果严重，应避免结扎门静脉。

（1）损伤原因：除非外伤，腹部手术很少伤及下腔静脉。但肝右叶切除处理肝右静脉或肝短静脉时，过度用力搬动肝脏，也能发生下腔静脉撕裂伤。

（2）处理：首先用手指指腹压住破口，用心耳钳在手指下夹住受损段部分腔静脉壁，再缝合修补。也可用气囊导管阻断下方血流后进行静脉壁修复。缺损处可用自体静脉补片修复。如果是外伤引起的腔静脉严重损伤无法修复者，在肾静脉以下结扎腔静脉也是可行的（图8-32）。此时回心血量突然减少，血压下降，但并不致命。术后可有暂时的下肢水肿，以后由侧支循环得到代偿。人造血管可以修复腔静脉缺损，应争取条件应用。