全胃切除的难点在于离断食管前后的操作，食管胃吻合更让人费神。这些操作都是在高位狭小的术野中进行。切除剑突、使用上腹部悬吊拉钩、附加切口等措施可以扩大术野。肿瘤在小弯侧，要沿肝缘切断肝胃韧带和肝十二指肠韧带前叶。此前大弯侧的胃脾韧带已经切断。

从打开的胃小弯向胃的背侧插入左手，拇指外的4指伸进胃脾韧带，拇指跨向胃前壁，把胃牵向肝侧，右手很方便地切断胃脾韧带（图7-5）。

然后，将左手移向食管右侧残存的小网膜与胃小弯的附着部。在食管边缘顶出左示指，上下扩大裂口后，在肝缘处切断肝胃韧带的余部（图7-6）。

图7-5　左手从网膜囊伸向胃背面

图7-6　左手引导切断肝胃韧带

将左手示指和中指沿着食管胃结合部的右侧滑向左侧，游离食管后把食管顶向腹侧，左手示指勾住食管与胃底所形成的夹角（His角），在左手拇指和示指间可触到迷走神经的前支主干，分离并切断之。迷走神经后干，在左手示指沿食管后壁滑行触及后，用指头勾住翻向前壁显露后切断。至此，食管可拉向腹部延长数厘米，即使切断食管，也不会缩向胸腔（图7-7）。

位于大弯的肿瘤需要同时切除脾和胰尾时，在食管离断后，使劲将左手伸进脾膈之间，拇指之外的4指把脾扒向胃侧并紧紧固定住，右手持剪刀游离并切断脾与后腹膜间的韧带，使脾松动，脾的动、静脉要在胰腺的背侧结扎切断（图7-8）。因为术者的左手托住脾和胰尾不能松开，结扎就全托付给助手了。以上的操作可以说是全手术的最难点，左手始终负有重任。当然，以后的消化道再建，左手也不会闲着。