（一）急腹症和腹部闭合性损伤的腹腔镜探查

1.腹腔镜探查适应证 严格说来，只有在常规的医学检查、必要的化验、影像学检查等无创诊疗手段不能明确诊断时，才考虑腹腔镜下腹腔探查。患者的全身情况、心肺功能对全麻手术的承受力，术前应予充分考虑。基于腹腔镜存在诸如缺乏手指触感、有探查死角等缺陷，术者应充分认识到此类局限性。只要具有剖腹探查指征的急腹症患者，原则上均可行腹腔镜下进行腹腔探查。生命体征平稳，血液流变学稳定，无严重的心肺疾病和腹腔广泛粘连的患者，可作为腹腔镜探查的首选。高龄老人、儿童及慢性病等对开腹手术耐受力较差的，也可选择腹腔镜探查。随着器械的改进和医师水平的提高，腹腔镜探查的指征会不断扩大。

腹腔镜腹腔探查最适用于肠粘连、盆腔粘连或粘连性不全肠梗阻，有创伤小、直视下分离粘连和预防再粘连，以及可在腹腔镜下明确诊断并行粘连松解等治疗的优点。对于肥胖、老人的肠粘连患者，实施腹腔镜探查优点更为突出。对于预测腹内广泛粘连或有绞窄性肠梗阻的患者，应视为腹腔镜探查手术禁忌，凡腹腔镜下手术操作困难，或因分离粘连出现肠瘘等较严重并发症时，应及时中转开腹手术。

其禁忌证有：严重心肺疾病，生命体征不平稳，不能行气管插管全麻者；高度怀疑病变部位在腹膜后的急腹症者；病情复杂的腹部外伤者；严重腹胀探查时较大可能损伤肠管者等。

2.腹腔镜腹腔探查的操作

（1）戳孔。术前常规放置胃管、尿管。患者取平卧，双下肢分开体位。采用气管插管全麻。根据临床检查结果定位戳孔点，腹腔镜的插入孔常规位于脐下缘，视术前诊断及主操作孔方便性可做适当调整。可疑腹腔粘连的患者，为避免穿刺副损伤，可采取开放式置入套管针。取脐缘纵行2～3cm切口，进腹后置入穿刺套管，此种方法相对盲穿安全、进镜快。根据病情及初步观察结果，再决定其他戳孔位置的选择。然后置入无损伤抓钳后进一步全面有序探查。

（2）探查顺序。“先全面后局部”，即先用腹腔镜观察全部腹腔，再探查局部。在局部探查中，先探查明确有病变或液体（血液、脓液等）的部位，再探查其余。在外伤或未发现明确病变而行全面探查时，应“先实质后空腔”，先探查肝、脾等实质性脏器，再探查胃、小肠及结肠等空腔脏器。

肝、脾等实质脏器的探查：肝脏两叶的前、上、下缘一般观察得比较清楚，而其膈面的深部难以观察到，术前或术中怀疑肝脏后缘有病变时，不易用腹腔镜探查。脾脏位置深、较固定，不易观察清楚，多只能观察到其前缘。胰腺在胃后，用腹腔镜无法探查，需要切开网膜囊详细探查。膈肌两侧的前缘易于探查，深面则较困难。

胃及十二指肠的探查：胃的前面及十二指肠球部用腹腔镜探查很容易，而胃的后壁及十二指肠二、三、四段则很难探查到。

小肠的探查：由于屈氏韧带在腹腔镜下很难确切寻找到，而回盲部在腹腔镜下很易发现，所以可先从回盲部开始向上逐段进行。用无损伤抓钳抓持肠管探查，既可避免肠管的损伤，又可防止肠管滑脱。应该用两把抓钳由远到近交替抓持肠管，两钳的大致距离是10cm，以便于确定小肠的远近和具体病变距回盲部的位置。根据探查小肠的部位来调整腹腔镜的位置。如发现肠管损伤处，应先在此处上一枚钛夹，再探查其余部位，最后找到损伤部位后再行相应处理。当到达屈氏韧带时，应确定在横结肠系膜根部的小肠起始段，防止定位错误而漏查。探查时一应将肠管的周边及其系膜全面观察清楚。

结肠的探查：在腹腔镜探查中，盲肠和阑尾较容易探查，横结肠在揭开大网膜后，探查也较容易，乙状结肠亦然。而升、降结肠则需排除网膜及小肠的干扰，应仔细探查，其腹膜外部分难以探查。

腹腔间隙的探查：在探查和相应的处理完毕后，应仔细观察和冲洗膈下、肠间及盆腔三个间隙，如发现其内的液体与所发现的病变不相符，或处理、冲洗后仍不断有液体流出，应再行探查或开腹探查。

探查困难的部位有：肝脏和脾脏膈面深部，膈肌的深部，胰腺，胃的后壁，十二指肠的二、三、四段，结肠腹膜外部分等。如怀疑上述部位有病变而在腹腔镜下无法查明者，应开腹探查。

（3）活检问题。怀疑腹腔肿瘤者必须活检。应注意在比较明显的病变部位，用活检钳（取石钳）或分离钳钳取标本，但不要过度挤压组织以免影响病理结果。应在多点切取组织。尽量不用电凝以免组织炭化。活检后如有出血可用电凝止血。取活检要在比较明显的病变部位进行，钳取的活组织应用隔离袋移出，防止腹腔内医源性播散。

越来越多的急腹症是由腹腔肿瘤导致的并发症，其中肠道肿瘤引起的梗阻或出血、穿孔最为常见。腔镜探查最大的优势是可以切取少量病灶明确病变的性质，对不明原因的腹水也可抽取标本以明确诊断。

（4）腹腔体液化验。对于不明原因的腹水包括血性腹水、脓液，应抽取少量标本，进行生化、细菌鉴定以及药敏等检验，以期明确诊断，肿瘤患者要行细胞学检查或细胞培养。

3.操作中注意事项

（1）进入腹腔后，可使Trocar 慢慢退至腹膜水平，先观察穿刺戳孔周围有无损伤，然后以零角度观察全腹部，探查要全面，再观察各脏器的具体情况。

（2）如探查中发现腹腔渗液较多，需先吸尽渗液，再具体探查网膜包裹、脓苔附着处等，寻找病变。如腹腔内积血较多，在吸尽积血后需仔细探查肝、脾、血管、卵巢等有无破损。

（3）掌握好中转开腹的时机。果断中转开腹也是恰当的选择。

（4）对于消化道穿孔的患者，最好在进行修补术的同时进行组织活检，避免漏诊。如术中考虑恶性病变，需根据病情和手术条件决定行活检术还是行根治术。