1
腹部外科手术技巧(第4版)
1.7.5.2.1 (一)展开手术野的功夫
(一)展开手术野的功夫

1.切口延长 腹壁切口完成以后,接着就是腹腔内的探查,确认诊断后,根据手术的需要展开手术野。如果觉得先前的腹壁切口不能完成既定的手术,首先想到的是扩大切口,可以按原切口方向向一端或二端延长切口,也可以附加切口与原切口相连接。

2.使用拉钩 用拉钩来增加显露的范围。切口是线形的裂隙,向切缘两侧垂直牵开,切口呈一个长圆形的面,腹肌松弛时甚至可以拉成近圆形。可牵开一侧切缘,使手术野移向该侧,也可牵开一端,使手术野偏向一方。一般在保护好切缘腹壁组织后,用固定的自动拉钩使切口能显露的面积达到最大范围,然后进行腹腔内操作。悬吊拉钩常用于上腹部手术,如全胃和肝切除时使用可使显露明显改善。

3.遮挡和排除网膜及肠管 手术对象的器官或组织很少就在切口之下,有的深在腹膜后,有的在器官间,大网膜和肠管会阻挡术者的视线,因此需要用遮挡、排除、移动等方法,显露深部组织器官。各式腹腔拉钩和特殊的拉钩,或附加照明的拉钩应运而生,也被广泛应用。较复杂的深部手术,如直肠、胰腺、食管、贲门、肝右叶等处的手术,术前要选用或备有多种深部拉钩,也要按病人年龄、体型选用尺寸大小相当的拉钩。术者惯用的拉钩或特殊的显露器材,要事先通知手术室准备好。

4.腹膜切开加器官松动 除了上述机械方法增加术野显露外,腹腔内腹膜的切开可以使器官松动、翻转或靠拢。上腹最常用的有十二指肠外侧腹膜切开,十二指肠第三段下方浆膜切开,肝、脾周围韧带的切开等,其他如左右结肠侧腹膜切开,直肠左、右侧韧带切断,食管周围膈肌裂孔切开等。为了使游离松动的器官靠近手术切口,可在其背面或侧方填塞棉垫。此外,纱布遮挡或填塞用于推开小肠,显露阑尾、胆囊或深在的血管等。

5.特殊显露用具 不少外科专家为扩大手术空间想方设法,也研发了不少新的器材。盆腔手术时,为了防止小肠下滑,可用特殊的塑胶袋套住小肠,在系膜处收紧袋口,可将小肠一起推向脐上。也可用直径约6cm的海绵棒,弓形卡在两侧髂窝上,阻挡小肠下滑。三叶自动拉钩可向多个方向展开手术野,肋弓悬吊拉钩可以展开上腹部达膈下等等。

6.附加的手术用于显露的操作 某些附加手术操作也能达到扩大术野的作用。如将悬垂于盆内的膀胱前壁腹膜缝到下腹切口的皮肤上,对直肠操作非常有利。由助手扇形提起大网膜,以便于找出其在横结肠附着的无血管区,切进横结肠系膜前后叶之间。先切断十二指肠就拓展了处理胃小弯的空间。离断乙状结肠将远段牵向前方,分离直肠后间隙会顺利得多。用阑尾钳夹住胆囊壶腹部,向外向下牵开,胆囊三角会展现出来。诸如此类显露的技巧,不胜枚举,可在术中灵活应用。

当然,满意的腹肌松弛可以扩大显露,必须有麻醉师的合作。

总之,要灵活运用各种可利用的方法来改善手术野的显露,适度扩大操作空间,力争在直视下完成每一步操作。切口、体位选定之后,或其增加显露的作用已经用尽,术者就须利用各种别人用过的或自己临时“创造”的方法来获得良好的手术野。