（九）关于切口裂开

根据Hadded 统计18000 例腹部手术，切口裂开率为0.4%，其原因主要为肥胖（40%）、肠胀气（35%）、切口感染（33%）。腹部切口裂开发生具体原因可以罗列为：缝合技术和缝合材料的问题，术后腹压增高，电刀应用，年老体弱，急诊手术，肥胖症，糖尿病，营养不良，贫血，黄疸，腹水，肾功能不全，维生素C缺乏，锌缺乏，恶性疾病，切口感染，糖皮质激素的应用，围术期的化疗或放疗等。医生的操作技术及其相关材料的缺陷可归纳为5个方面：缝线缝针太浅；缝线拉断；滑结；结扎太紧、过松或缝合间隙过大，允许腹腔内容物突出；缝线撕裂筋膜等。

切口裂开后平均病死率为25%，近年来切口裂开引起病死率并无下降趋势。切口裂开死亡中，心脏衰竭者占50%，腹膜炎占15%。其次是老年病人，尤其是老年女性。非手术治疗切口疝是一个常见的后遗症。有作者报道所有非手术处理的切口裂开病人，几乎均会发展为切口疝。

1.切口裂开的征兆与表现 手术后早期切口裂开一般突然发生于患者过度用力后，切口内突然有“松开”的感觉，随后自觉切口疼痛、流液，切口敷料血染或有肠管膨出。严重者伴有血压改变或虚脱。有的患者叙述听到有“砰”的一声响。大多的切口裂开发生在间断拆除缝线后1～2d。检查时发现切口上的敷料甚至腹带和被褥均被渗出的粉红色血水浸润，这种粉红色的渗出液几乎是切口不全裂开的特有表现。肠管或大网膜裸露在切口上。

2.切口裂开的预防

（1）避免筋膜撕裂和增加组织抗张力的强度：术毕缝合腹壁切口时必须避免缝线撕裂腹膜和筋膜，特别在缝合筋膜时要足够吃针。急诊手术如缝合有困难，一定要在较好的麻醉配合下，待腹肌松弛后迅速结扎事先已缝合好的缝线，以避免术后发生急性切口裂开。此外，术后早期必须采取各种预防引起腹压增高因素发生的措施，如必要的胃肠减压、镇痛、止咳、止吐等非常重要。为了增加组织抗张力的强度，可较多地缝合筋膜组织。对有明显影响切口愈合因素存在的病人，亦可采取切口减张缝合来预防切口裂开。

（2）合理应用电刀：随着手术切口的电刀应用越来越多，如使用不当也有其影响切口愈合的不良反应。实验发现用电刀切开的纵切口，比用解剖刀切开的伤口的愈合强度要减低1/3。因为电刀可使切开的周围组织加热、脱水、变性而影响切口愈合，在切开筋膜时应避免以电刀切开。

（3）预防切口感染：切口感染，尤其筋膜感染坏死是术后切口裂开的重要原因之一。为了防止其发生，必须遵循外科原则，保护好手术切口，严格遵守无菌操作。做到切口止血彻底，防止局部血肿形成。手术者操作应轻柔，避免粗暴分离和大块组织结扎所造成日后的组织缺血坏死。过多的电灼也会造成局部组织的变性、坏死、液化而继发感染。仔细小心操作，减少切口污染。对有污染可能的伤口，手术前30～60min适当预防性地用一些抗生素，对术后伤口感染有一定预防作用。缝合切口前宜更换污染器械及手套并加压冲洗伤口，以减少污染细菌数。

（4）围术期的处理：在手术前后对存在影响切口愈合的不利因素的治疗，是防止切口裂开的重要环节。如纠正营养不良、贫血，控制血糖在正常范围，改善黄疸情况。如无禁忌及早恢复进食是提高病人免疫功能的有效方法。尤应注意手术前后2周避免化疗、局部放射治疗和类固醇的应用。必须应用类固醇者应同时口服维生素A和维生素E，以减少类固醇对伤口愈合的影响。术后保证充足的血容量、保暖、止痛、吸氧，都有改善伤口血供、防止缺氧的作用。有研究证实，蛋白热卡量和切口强度有相关性，术后适当补充蛋白制剂很有必要。

（5）切口的选择：横切口（缝合进出针距切缘0.5cm）的强度比正中切口的强度增加33%，当缝合距切缘1cm 时，横切口的抗张力强度是正中切口的2倍。故对有术后切口裂开因素存在的腹部手术病人，可适当地选用腹部横切口。

3.切口裂开的处理

（1）非手术治疗：应用填塞法，主要用于部分切口裂开或局部伤口不宜立即缝合者。用纱布块填塞和腹带或绷带包扎、收紧，闭合伤口，或者待伤口好转再延期手术缝合。

（2）手术治疗：即刻给予裂开切口清创缝合。方法有全层或分层缝合，全层缝合优点是安全、有效、省时。无论是全层还是分层缝合，都须加有减张缝合。

手术方法：用普通10号丝线间断全层减张缝合+丝线分层间断缝合裂开的腹壁。具体操作为，距皮缘2.5～3.0cm垂直进针，穿过腹壁全层出针，在对侧腹膜等距处进针，垂直穿过腹壁全层离出针。预置减张缝线，暂不打结。以间距2.0cm左右做第2针减张缝合，同样不打结。按切口裂开长度安置减张缝合线。强调裂开切口的上下两端的减张缝合线，要置放在没有裂开的腹壁上。然后分层间断缝合腹壁各层。最后同时收紧各个减张缝合线，分别打紧。

图5-9　前腹壁的解剖

图5-10　右肋缘下切口的解剖

1.腹横肌；2.腹外斜肌；3.第9肋间神经；4.第8肋间神经；5.腹直肌后鞘；6.前鞘；7.腹壁上动脉分支；8.腹直肌；9.第7肋间神经