1.胆道手术麻醉 胆道疾病尤其是有梗阻性黄疸的病人，增高的胆红素、胆酸兴奋迷走神经，使这类病人迷走神经张力增高。胆囊、胆道部位迷走神经分布密集，手术游离胆囊床、胆囊颈和探查胆总管时，可出现强烈的迷走反射即胆-心反射，导致血压骤降、心动过缓，甚至心脏停搏。临床上病人不但有内脏牵拉痛、心动过缓，而且还可以有反射性的冠状动脉痉挛、心肌缺血，也有心律失常和严重的血压下降。近年来，胆道系统手术中发生反射性心脏停搏且难以复苏的报道比以往增多，应引起临床重视。

预防及处理：麻醉前应用足量抗胆碱类药。术中出现心动过缓时要及早静注阿托品纠正，伴有血压下降时加用麻黄碱，必要时应暂停手术刺激。也可以用利多卡因局部淋洒做表面麻醉，或行腹腔神经丛阻滞等。

胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血或出血，应即时检查纤维蛋白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲苯酸治疗。

单纯胆囊切除或胆总管探查T形管引流术，出血一般不多，无须输血。但胆总管癌切除涉及十二指肠、胃及空肠等脏器，创伤大，出血多，应适量输血，维持循环稳定。

2.门静脉高压症和脾切除麻醉 病人多数有肝硬化和明显肝功能损害，表现为血浆蛋白减少、出血倾向、凝血功能障碍、水钠潴留和腹水。持续门静脉高压导致脾大、脾功能亢进，由此引起的全血细胞减少又使贫血和出血倾向加重。此外，重症门静脉高压症病人还常并发肾功能障碍，导致氮质血症和少尿。长期门静脉高压必有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。

门静脉高压症的治标手术（脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等）麻醉的适应证和危险性，主要取决于肝功能受损程度。门静脉高压症的肝功能可分为三级（表3-7），Ⅲ级肝功能者不适于手术麻醉，应力求纠正到Ⅰ或Ⅱ级。Ⅰ、Ⅱ级术后病死率为5%，Ⅲ级者病死率甚高。

表3-7　门静脉高压症肝功能分级

*.μmol/L÷17.1=mg/dl

有学者认为，门静脉高压症麻醉危险性增加的界限为：黄疸指数>40U；血清胆红素>20.5μmol/L；血浆总蛋白<50g/L；白蛋白磺溴酞钠（BSP）潴留试验>15%；吲哚氰绿（ICG）消失率<0.08。为探讨肝细胞功能的储备能力，糖耐量曲线试验有一定价值。90～120min值如高于60min值者，提示肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高。

3.盆腔手术麻醉 盆腔脏器深藏于骨盆内，其外科疾病肿瘤居多，经腹手术为主要途径。盆腔手术的难度和病人的情况差异悬殊，常因肿瘤及病灶的慢性失血而伴有严重贫血。硬膜外阻滞麻醉可满足下腹、盆腔操作的要求，成为这类手术的主要麻醉选择。实施时，无论是采用一点或两点穿刺注药法，均需使上界阻滞平面达胸6节段，使骶神经阻滞完善。这样，下腹肌肉松弛较好，骶部的操作反应轻微。辅以适量镇痛、镇静药物，麻醉效果更好。但在一些创伤大的手术，例如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除结肠（或回肠）膀胱成形术或直肠癌根治术等，也常用气管内插管全身麻醉。低位硬膜外阻滞常需较大的局麻药量才能达到预期的阻滞范围。在追加局麻药时，不要过量，以免发生局麻药逾量中毒。

4.急腹症手术的麻醉

（1）急腹症病人的特点：常见的急腹症往往起病急、病情危重，需急诊手术，术前常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高。

（2）麻醉前准备：虽然急腹症病人常须尽快手术，但麻醉前应争取时间对病情做尽可能多的了解和评估，以便选择合适的麻醉方法和药物，对可能出现的意外、并发症采取防治措施。询问病人的最近一次进食时间。只要允许，急腹症病人也应做适当的禁食、禁饮准备。对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压。对有大量出血病人，要求备足血源。对伴有休克的急腹症病人，应采取积极有效的治疗措施，对已存在的血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等应适当纠正。对失血性休克病人，立即开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机。对感染性休克者，如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术。

（3）麻醉选择和处理：临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选用。胃穿孔、阑尾炎、肠梗阻或陈旧性宫外孕等病情尚轻的手术病人均可在硬膜外麻醉下完成。但对因腹腔内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，如伴有休克或年老体弱者，均应选择气管内插管全身麻醉，以保证充分给氧，有利于休克治疗。

（4）急腹症麻醉注意事项：实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入500～1000ml平衡液或500ml羧甲淀粉有益于维持循环功能稳定。饱食病人实施全麻时应谨防反流误吸，选用快速诱导气管插管。诱导时指压环状软骨（Sellick手法）的方法亦有阻止胃内容物反流的作用，可适当采用。在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以维持心、肺、肾功能。加强生命体征的监测。除常规的血压、心电图、脉搏血氧饱和度等监测外，对危重的急腹症病人还宜进行中心静脉压（CVP）测定和血气分析，用以指导输血补液和维持酸碱平衡。