（一）麻醉前会诊

1.病情估计 因所有的麻醉药和麻醉方法都可能影响病人的生理状态及稳定性，手术创伤和出血可使病人生理功能处于应激状态，外科疾病与并存的内科疾病又有各自的病理生理改变，这些因素会成为机体生理潜能的巨大负担。为了减轻这种负担和提高手术麻醉安全性，在手术麻醉前对病人全身情况和重要器官生理功能应做出充分估计，并尽可能地加以纠正和维护。这是外科手术治疗学中的重要环节，也是临床麻醉医生工作的重点之一。

麻醉前对病人的全面估计包括：①充分了解病人的健康状况和特殊病情；②明确全身状况和器官功能存在的不足，麻醉前须做哪些准备；③明确器官疾病和特殊病情的安危所在，术中可能出现的并发症及防治措施；④估计、评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定相适应的麻醉前用药、麻醉药、麻醉方法和拟订麻醉实施方案。实践证明，充分的麻醉术前准备，不仅提高安全性，减少并发症和加速病人康复，还能明显地扩大手术范围和指征，使外科学得到进一步发展。

2.麻醉前访视及体格检查

（1）病史复习：麻醉前对病历资料进行系统复习，尽可能做到全面详细的了解。

①个人史：包括劳动能力，有无饮酒、吸烟嗜好及每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史，有无吸毒成瘾史，有无长期服用催眠药史等，有无怀孕等。对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。

②过去史：了解以往有无与麻醉有关的疾病（抽搐、癫、高血压、脑血管意外、心脏病、心肌梗死、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，要重视心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象，以判断目前的心肺功能状况。

③过敏史：以往接触过任何药物及有无过敏或不良反应。

④以往麻醉与手术史：以往做过哪种手术，采用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否发生过类似的麻醉严重问题等。

⑤麻醉与手术前病人用药情况：手术病人合并内科疾病进行药物治疗，常用的有降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗生素、降糖药、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环类抗忧郁药等。应了解其药名、用药时间和用量，有无特殊反应；明确哪些药物与麻醉药之间可能存在相互作用。据此，决定术前是否需要继续使用或停止用药。

（2）体格检查

①全身情况的评估：有无发育不全、畸形、营养障碍、贫血、脱水、水肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等。

②生命体征：术前应常规测定血压、脉搏、呼吸、体温和体重（kg），并作记录。测定脉搏血氧饱和度（ SpO2）基础值，国际上已将SpO2 列为常规生命体征监测项目。③气道、牙、颈检查：应包括颈椎活动度、颞下颌关节功能、牙及张口度等，以便麻醉前评估气管插管的难易程度。

④心、肺功能的临床估计：除常规听诊及物理检查外，还可以应用简单易行的方法对心、肺功能进行粗略估计，必要时可通过仪器精确测定。

呼吸功能：测量胸腔周径法，测量深吸气和深呼气时，胸腔周径的差值，超过4cm以上者，提示无严重肺部疾病及肺功能不全。吹火柴火试验，病人安静后，深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺的储备功能好，否则提示储备功能低下。对于慢性肺部疾病及呼吸困难的病人，应通过较精确的肺功能仪及血气测定，估计手术后并发肺功能不全的可能性（表3-1）。

表3-1　估计手术后并发肺功能不全的高危指标

心功能：应注意心率、心律、心脏杂音、颈外静脉膨胀情况。心脏听诊有杂音但无心功能障碍者，对麻醉的耐受未必太差。有心律失常者，用心电图确诊其性质，并予治疗。对40岁以上的病人，术前应常规做心电图检查。缺血性心脏病病人，是否存在心绞痛，其严重程度如何，是否发生过心肌梗死。明确最近的一次发作时间，择期手术应推迟到心肌梗死后6个月施行。为进一步估计临床心功能情况，可有以下几种方法。

a.体力活动试验：见表3-2。

表3-2　心功能分级及其意义（体力活动试验法）

b.屏气试验：病人安静5～10min后，深吸气后屏气，计算最长的屏气时间，超过30s者表示心脏功能正常；20s以下者表示心脏代偿功能低下，对麻醉的耐受性差。

c.起立试验：病人卧床10min后，测量血压、脉搏，然后嘱病人骤然从床上站起，立即测血压、脉搏，2min后再测一次。血压改变在20mmHg以上，脉搏增快超过20次/min者，表示心脏功能低下，对麻醉耐受力差。但本法不适用于心功能Ⅳ级的病人。

⑤肾功能的临床估计：尿液分析（血、糖、蛋白）、血浆白蛋白、血尿素氮（BUN）、血肌酐值、内生肌酐清除率、尿浓缩试验和酚红试验等，是临床较有价值的肾功能测定。以24h内生肌酐清除率和BUN为指标，可将肾功能损害分为轻、中、重三类（表3-3）。

表3-3　肾功能损害程度分类

⑥肝功能的临床估计：目前临床上习用的肝功能试验，大多属于非特异性的。如果单凭几项试验结果作为判断依据，往往是不可靠的，还必须结合临床征象进行综合分析，才能做出较为合理的诊断。有关肝功能损害程度，可用Pugh推荐的肝功能不全评估分级加以评定（表3-4）。

表3-4　Pugh肝功能不全评估分级

按表计算累计分：1～4分者为轻度肝功能不全；5～8分者为中度肝功能不全；9～12分者为重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血倾向时，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥散性血管内凝血（DIC）和纤维蛋白溶解，表示肝脏已有坏死，禁忌做任何手术。

⑦神经系统功能的临床估计：应常规询问中枢系统的情况，是否有头痛史，神志消失史，局灶性症状如一过性单眼失明、复视、麻痹、吞咽困难等。必要时邀请神经科医生会诊。

⑧四肢脊柱：检查穿刺标志是否清楚，脊柱有无畸形或变形，穿刺点邻近组织有无感染，有无出血点及瘀斑等。如拟施行桡动脉穿刺插管直接动脉压测定还应做Allen试验。

3.实验室常规检查 常规手术应纠正贫血：成人Hb应>80g/L；年龄小于3个月婴儿Hb至少>100g/L；大于3个月者，至少应达到90g/L。

病人术前应做常规心电图（ECG）检查，如发现明显异常或严重心律失常者，必要时行术前24h动态心电图（Holter）监测、超声心动图（echocardiography）和选择性放射性核素血管造影（gated radionuclide angiography），可以明确冠心病病人围术期心脏意外的危险程度。

对于患有慢性肺部疾病者，术前除做肺功能检查外，还应做动脉血气分析，它是预测肺部并发症的可靠指标。

4.麻醉危险性估计

（1）ASA体格情况分级：根据麻醉前访视的结果，将病史、体格检查和实验室检查资料，结合手术麻醉的安危进行综合分析，对病人全身情况和麻醉手术耐受力做出比较全面的估计。美国麻醉医师协会（ ASA ）引用了由Dripps在1963年定的5级评估分级法，把其定名为“ASA体格情况分级”（表3-5）。

表3-5　ASA体格情况评估分级

如系急诊，在每级数字前标注“急”（或“E”字）

一般来说Ⅰ、Ⅱ级病人对麻醉的耐受力均良好，麻醉经过平稳。Ⅲ级病人接受麻醉存在一定危险，麻醉前尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。Ⅳ、Ⅴ级病人的麻醉危险性极大，更需充分细致的麻醉前准备。

（2）我国根据临床病人对手术麻醉的实践经验，将病人的全身情况归纳为两类四级（表3-6）。

表3-6　我国手术病人全身情况分级

对于1类病人，术前无须特殊处理，仅作一般性准备，可接受任何类型手术和麻醉。对2类病人必须对营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液（凝血功能）、代谢（水、电解质代谢）及肝、肾功能等做好全面特殊准备工作，方可施行麻醉和手术，必要时采取分期手术，待全身情况得到改善后再进行根治性手术。