四、手术剪刀

手术剪分为组织剪和线剪两大类（图2-12）。组织剪刀小巧轻薄、锐利，有直弯两型，大小、长短不一，主要用于分离、解剖和剪开组织。浅部手术操作可用较宽厚的直组织剪，深部手术操作一般使用中号或长号弯组织剪，这种手术剪刀修长轻巧、尖端圆钝，刀刃锐利，又称分离剪刀。线剪多为直剪，又分剪线剪和拆线剪，前者用于剪断缝线、敷料、引流物等，后者用于拆除缝线。线剪的刃较钝厚，使用时不能用组织剪代替线剪，以免损坏刀刃。

图2-12　手术剪

正确的执剪姿势为拇指和环指分别扣入剪刀柄的两环，中指放在环指的剪刀柄上，示指压在轴节处起稳定和导向作用（图2-13）。初学者执剪常犯的错误是将中指扣入柄环（图2-14），这样的执剪方法不具有良好的三角形稳定作用。剪割组织时，一般采用正剪法，也可采用反剪法，还可采用扶剪法或其他操作如垂剪法（图2-15），以保持动作的稳定和准确。

图2-13　剪刀持法

图2-14　错误的执剪方式

术者示、中指伸直，并做内收、外展的“剪开”动作，表示需要用剪刀（图2-16）。护士拿在剪刀的关节处，把剪刀环朝向术者递出。

解剖组织用的分离剪刀是手术过程中用得最多的器械，腹壁切开之后，它几乎不离开术者的右手。难怪有人把剪刀环套在环指上，用时握在手中操作，不用时收回到手掌心中，并不影响其他手指的操作。组织剪刀有多种，一种是剪刀刃窄而薄的，用起来轻巧灵活。一种是剪刀刃宽而厚重一些的，有实质感，用起来手感明显，动作准确。因术者的喜好，都会选用自己得心应手的剪刀。

图2-15　扶剪法和垂剪法

图2-16　手术剪的传递

剪刀的基本持法，是将拇指和环指插进剪刀柄的两边环内，用示指再按在剪刀的背侧中后部，既可以增加稳定与平衡，又可以加压用力。中指贴在剪刀的侧方保持稳定性。弯头剪刀的凹面一般朝下。借助腕关节的运动（主要是屈伸）和手指的开合，做各种钝性和锐性分离操作。如果只把拇指和中指插进剪刀环，仅示指一个手指作支撑，既不稳定又不能自由开合（图2-17）。

图2-17　剪刀的持法

A.正确；B.错误

剪刀的长短要合适。过短时术者看不到刀刃的动作与效果，深部操作会遮挡手术野。过长时也会碍事，显得笨拙。

剪刀当然能剪开组织，但分离解剖组织才是它的价值所在。能否使用好剪刀，常常是判断医生的手是否灵巧的试金石。在门静脉背侧和腹腔动脉周围，能灵巧地使用剪刀完成淋巴结和疏松结缔组织切除的人，可能就是手术技术高超的外科医生。

剪刀的双刃一般不要开得过大，嵌入的组织太多会影响右手的触感，造成撕断或切割重要组织如血管等。只要剪刀的张开口适中，推刮中剪刀刃会切开薄的疏松组织。遇到血管神经时会有阻力，右手会感觉到明显有东西存在，反射性会停止用力而不会误剪和切断。但剪刀张口过小也不行，分离面过窄，失去锐性分离的作用而只能钝性撕拉。开口的大小视术者的手大小、剥离范围和难易程度而定，自然调节开合面（图2-18）。这样，在钝性分离中保留锐性分离的成分，刚柔相济，有推有切，随心所欲。在右手用剪刀时，左手像影子一样伴着右手紧密配合，向反方向适当用力，游离会顺畅得多（图2-19）。

图2-18　剪刀开口大小

A.正确；B.过大；C.过小

这种连推带切又刮又撕的分离方法，可以在台下训练。方法是，张开剪刀口，把报纸剪开。不是用剪刀刃开合的动作，而是剪刀口张开1cm左右固定不动，向前推切。留下的切开缘应是一条直线，没有弯曲和锯齿。这是用剪刀的锐性切开功能。剪刀的钝性分离功能训练，可以用剪刀把连在胶布底上的胶布分下来。这里用的是剪刀推剥的功能（图2-20）。

剪刀应用举例如下。

图2-19　剪刀分离时左手的配合

1.再手术时粘连的剥离 再手术遇到的肠管和腹壁、肠管和肠管的粘连，会费去很多手术时间，就是有经验的医生也会感到困难。要是掌握剪刀的使用技巧，连推带切，灵活运用，钝锐结合，常能事半功倍。粘连的分离，是活用剪刀的用武之地。

钝头的剪刀是钝性分离的最佳器具。粘连不能靠一段一段剪除，那样既慢又危险。左手握住粘连的肠管，用剪刀的凸面推开肠壁，显出肠管间的间隙，引起粘连的纤维组织透明可见，用剪刀半钝半锐地推切，游离起来会顺畅而惬意（图2-21）。

图2-20　剪刀用法的训练方法

A.锐性剪开；B.钝性分离

图2-21　用剪刀分开肠管的粘连

A、B.错误；C、D.正确

2.用剪刀处理肠系膜 肠切除时用剪刀处理肠系膜就很合适。特别是肥胖的病人，肠系膜血管隐藏不见，用血管钳贸然穿过钳夹，常会捅破血管，血肿随之而来，止血无从下手。盲目钳夹会阻断血供，被迫重新决定肠管切除范围，造成难堪局面。

透过肠系膜，在合适的光线下认准血管走行，确定肠切除线。肥胖的病人和肠系膜血管栓塞时，此举只是徒劳，这时可以用剪刀来帮忙。左手把肠管握在手心，示指、中指和环指把肠系膜顶向腹侧。以这3个手指为依托平台，用剪刀剪开系膜上的浆膜，刮去脂肪。剪刀碰到条索状物或阻力，就是血管，将其显露，结扎切断（图2-22）。

图2-22　用剪刀分离肠系膜

3.用剪刀剥离肝十二指肠韧带内的淋巴结 肝十二指肠韧带内有门静脉、胆总管和肝动脉，区域淋巴结呈束状分层排列，胆囊、肝、胃和胰腺肿瘤的手术都不能回避这一区域。用剪刀的高手，可以用剪刀来完成该部的操作。当然也能用剥离子，操作起来也不轻松。

先将左手伸进Winslow孔，把要切除的地方向上顶起，用剪刀头在左手指之间，剔除淋巴脂肪组织。用刮、滑、推、切、剪等动作，从上到下，由外到内剥除脉管以外的组织。垫在下面的左手用力要适当，右手的剪刀要轻柔，左右手配合协调，是操作的关键（图2-23）。

图2-23　用剪刀清扫肝十二指肠韧带内的淋巴结

A.清扫韧带的浅面；B.清扫韧带的深面

4.用长剪刀游离直肠 虽然电刀可以使乙状结肠游离出来，但它并无分离组织的作用，只是切断而已。游离直肠、分离输尿管、解剖髂血管及其分支等操作，几乎用一把长剪刀就可以完成。协助它的是左手，把直肠牵向操作一方的对侧，以获得良好的手术野。