（四）基本操作

1.不忘无菌手术发生感染是外科医生的耻辱 你有很多理由说明切口感染不是你造成的，但你不得不在医院感染记录上签名，切口感染率下降也是“匹夫有责”。

2.戴口罩 口罩上不要露出鼻子，那样会明显影响你的形象。

3.颜面部 颜面部不要离手术台太近，那样既会造成污染，又会遮挡手术野。

4.不乱丢乱放脏纱布 一个不经意的动作常常会使污染或感染扩散。

5.不要忘记换下破损的手套 戴手套的双重意义会因其破裂而丧失。

6.缝皮前不要忘记洗手 为的是不把污染带到切口内。腹膜有吸收和自洁功能，而腹壁却是细菌滋生的土壤。

7.不要忘记消毒接触黏膜的器械和手指 不可小视消化道内容物的污染，手术者如果不注意预防污染的各个细节，就不能制止其他人的错误做法。

8.擦拭胃肠腔内的纱布不用第二次 如果要用第二次的话，用过第一次后的脏纱布你会放置在哪里呢？你也不能保证哪块脏纱布不会碰到洁净的地方。

9.吸引器有菌的和无菌的不能混用 两套吸引管道虽然未必都能做得到，但却是防止手术野污染的有效手段之一。

10.不用标注不明或过期失效的一次性材料 那样做是危险的，有可能造成感染或手术失败。

11.不做不确实的结扎、不打滑结 滑结和连自己都不放心的结扎，手术中被用得太多了。如果你不相信这个说法，可以在主治医师中来一个检验。幸亏其危害没有那么严重，即使是出现少见的线结滑脱，也分不清是谁打的结，一概由手术者承担责任了事。我们自己也来检测一下，是不是有时也会打成滑结，如果是，现在就纠正吧。

12.打结时不要断线 断线原因有三：线不结实、用力过大和线结方向不对。上台就要试一下线的拉力，护士要对此负责。不同的线要用合适的力，正确的打结方向才不会产生剪切力。

13.不用太粗的线结扎 可有用放牛的粗麻绳来系米口袋的？小血管和静脉的结扎只有细线才扎得牢。

14.不要在打第一结时双手就交叉 单手和双手打结时，收紧第一结的双手在止血钳的两侧时，手术视野开阔，能直观结扎的全过程。一开始就交叉双手，会挡住自己和助手的视线，自己和对方都不方便。

15.用合成线结扎时不要忘记打三个结 纤维合成线的表面摩擦力没有编织的丝线大，为防滑脱打三个结较为可靠。

16.不得大块结扎大网膜 不主张大块结扎是因为组织缺血坏死量大，结扎不牢，血管没被扎紧，出血和血肿常有发生。

17.集束结扎线不得剪得过短，吻合口线不要剪得过长 前者是防线结松脱，后者是减少异物残留。

18.结扎时不得牵拉组织 以防撕脱组织造成更大的损伤和更严重的出血。

19.外科医生都不得放弃练习打结 这是俗话“曲不离口、拳不离手”在外科医生身上的体现。外科医生停止手术基本功的训练，只能在歇刀不再手术之后。

20.不得放任活动性出血 能减少总出血量，使手术野清晰。

21.不因出血点小而疏于止血 术中低血压会使开放的小血管不出血或少出血，血压回升后这些出血点就会成为祸害。

22.不要忘记全身和局部易出血因素的存在 手术前准备时，全身性出血因素应尽力纠正，至手术中发现不明原因的到处渗血为时已晚。局部水肿、炎症或粘连也易出血，在这样的病理组织分离或吻合容易发生并发症。

23.意外的出血不得乱夹乱扎 乱夹乱扎出血部位既不能止住血还会造成副损伤，有害无益。可以先用压迫方法止血，冷静一下后再设法找出血点。

24.不要忽视器官断面的出血 实质器官的断面出血会招致积血和感染，酿成更大的出血或脓肿形成。既然断面处理有缺陷，也可能有胆汁、胰液等漏出，不可等闲视之。

25.不用纱布搓擦出血部位 即使能自行凝血，也会被擦去血凝块而再出血，往往越擦越多。可以用纱布蘸去积血或用吸引器吸出积血再找到出血点止住。

26.在确认无出血之前不得关腹 这是确认止血彻底与否的最后机会，不要放弃。

27.缝合时拔针抽线不要过快 过快拔针不容易保持圆针走行在同一条弧线轨迹上，会造成撕裂或切割。

28.不对脾脏随意下针乱缝 脾脏包膜薄易碎，血窦含血丰富，针孔的出血也会带来麻烦。

29.缝合不要过紧过松、过疏过密 这是吻合口愈合的必要条件和预防吻合口漏的措施。

30.不得用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣 高位的食管胃（或空肠）吻合和低位的直肠结肠吻合是需要手术功底的，就是高手也有缝漏的时候。指望自动吻合器来替代手工缝合并不现实，就是吻合器的口径适合，也要人来操作，何况吻合器也存在缝合不全的问题。基本功是最基础的技术。

31.不要认为吻合器都是好的 器械吻合的不安全因素较多，要严格检查吻合效果，包括吻合口耐压试验。

32.手术切口不都是越小越好 追求常规开腹手术的过小切口，是与微创手术不同的两个概念。微创虽然是小切口，进腹后却是大视野。单独追求过小的切口，得到的是更小的视野，有时会漏诊、误诊，止血不善、缝合不全、切除不彻底、副损伤等各种问题会接踵而来，可谓得不偿失。

33.不要死拉钩、拉死钩 反过来说是拉活钩，即拉钩的松紧深浅是随着手术者的操作部位和需要而变动的。活拉钩是指拉钩的人要动脑筋，要根据手术者的意图不断调节拉钩的部位、方向、角度和力量。手术者指责你死拉钩不是恶语，是要你动脑筋、活起来。

34.不要将创口和内脏裸露在外 有人测算在强照明和温暖的手术室里，腹部切口的蒸发量会有上千毫升。

35.大棉垫的系带不得塞进腹内 以防止忙乱中将其遗留在腹内。

36.不得在眼睛看不到的地方钳夹 盲目的深部结扎常会有错。

37.不在一处做过深的游离，不在小视野内盲目操作 太深的分离面过于狭小，分离的效果很差，进度也很慢。钝性分离容易撕裂组织，锐性分离难以下钳结扎。在狭缝中分离组织常常发生副损伤，一旦发生意外出血，非常难止血。

38.不要闲置左手 练习左手的协同操作是一项重要的手术基本功。左手为右手的操作开道：探查、固定、显露、对合，总是先于右手一步。充分活用左手是外科医生的基本功之一。

39.游离肿块不得孤军深入，要学会打包围战 总是从容易的地方或薄弱的环节上突破，逐渐扩大游离面，最难分离的地方放在最后，手术的主动权就会一直在自己的手里。

40.开腹后探查不得马虎了事 漏诊和误诊造成的伤害不仅是患者，也包括手术者自己，因为有医疗责任要你去承担。

41.探查不得从病变部位开始 只有从正常部位有顺序地探查，才能明确病变部位的位置、性质、与周围器官的关系，决定处理病灶的方法，减少病变的扩散或损伤。如果急于从病灶下手，若不了解其与周围的关系，有时会骑虎难下，非常被动。

42.手术探查不得“翻箱倒柜”，费时过长 全腹腔探查对患者的血流动力学影响很大，特别是血压的波动明显。长时间的探查不但患者忍受不了，手术组成员特别是麻醉师也会有意见，手术会失去方向和目标。迅速有效的腹腔探查是一门学问，自己要用心领悟。

43.术中不得忽视出血颜色的变化 失血过多、缺氧、心肺功能不全都会立即反映在血液的颜色变化上，如果视而不见，常有危险发生。而发现这些变化的却常常是助手和麻醉师，因为主刀人太专心于操作了。

44.引流管头部不得靠近吻合口 这是防止吻合口漏的措施之一。硬的导管会压迫吻合的胃肠壁，持续的负压吸引也会使胃肠壁被吸附而损伤。引流管端口要离开吻合口2～3cm。

45.引流管固定线不要离皮肤太远 防止引流管在固定线的下方被拉出。

46.引流管不要从原切口引出体外 应该另开口引出引流管。引流物从原切口经过，会把污染物或感染的体液带到切口处，发生切口感染。

47.不过分相信和依赖引流管 就是弥漫性腹膜炎，经过严格的腹腔清洗后也有人不放引流，且腹腔感染率并未升高。彻底切除病灶和大量盐水清洗腹腔的方法是主动的预防性措施，而放置引流是被动的、补救性措施，不能用被动的补救来替代主动的预防。

48.该放的引流物不要犹豫 不要怕引流会延长住院时间、会留下瘢痕、会有并发症，而把应该放置引流的放弃了，这是因小失大。

49.吸引器负压不得太大 负压太大并不能提高引流效果，它会使引流管壁闭合、液柱中断，也会吸附住大网膜和肠管壁，造成副损伤。

50.不在癌肿上操作 因为没有任何一种手术术式是在瘤体上操作的，违反这一原则是不可原谅的错误。

51.不随意扩大癌根治手术范围 无限扩大癌肿的手术范围，以为这样会提高根治癌症的效果，只是一厢情愿。随意扩大根治手术范围的并发症很多，往往会抵消或大于其手术效果。

52.不用手直接接触肿瘤 无瘤化手术受到越来越多人的重视，有的用敷料包裹肿块，有的用医用生物胶涂布等。现在，你再用手接触肿瘤，会当即受到指责的。

53.不要忘记肿瘤的综合治疗 肿瘤到了外科常常是好像只有手术一条路似的。不同癌肿的手术指征和手术时机也不一样，有的癌肿先做化疗或放疗再手术为好，有的并不适宜手术治疗。外科医生应是执行肿瘤综合治疗方针的模范，包括手术后的综合治疗和随访。手术结束后用蒸馏水清洗腹腔，或做一次腹内化疗，也是无瘤化措施之一。

54.止血时血管钳不要张口太大 第一是没有那么粗的血管让你去夹，第二是开得太大很碍事。

55.圆弧刀片不用刀尖，尖刀片不用刀腹 圆弧刀片只能用刀腹做切开操作，尖刀片是专为用刀尖挑开小的切口而设计的，用于长的切开难以切深和切直。

56.持针器长轴不要和切口长轴成角 如成角，缝合线打结后就难与切口长轴或吻合口边缘垂直，针距就会一边宽一边窄，影响愈合。

57.不得将带钩的器械用在腹内操作 目的是防止副损伤。

58.手和器械不得放在患者的胸前 以防影响患者的呼吸或造成局部受压、缺血。

59.Ⅱ类以上的手术要在术中计测出血量 手术出血量的多少直接关系到患者的安全。最有效的计算出血量的方法就是将擦血用的纱布称重量。

60.选择损伤小的术式 优先选用创伤小的手术术式，把微创手术放在首选，这是外科发展的趋势。