（一）外科手术质量提高的过程

不少外科医生的成长都有相类似的过程：刚毕业时，十分渴望手术技能的提高，到处求教别人，勤学苦练不止。随着手术例数的增多，手术技能提高了，此时关心的只是手术难点的解决，有人就慢慢疏于手术基本功的训练。当逐渐形成了自己的手术风格以后，就较少留意手术的操作技巧了，手术成了日常例行的程式化的操作，手术技术就没有大的进步了。时光荏苒，一晃几十年已过，年龄增大和手术机会减少使原先熟悉的手术开始生疏起来，步入了退缩的时期。但是，也有不少人在年富力强的手术巅峰期之后，却日益长进，把手术做到出神入化的程度，步入了手术艺术的境界。

年轻医生常常苦于无处学习手术技巧，请教老师时，讲授的又多是操作方法上的零星经验之谈或小窍门，满足不了他们对提高手术质量的渴求。不少人渴望有一本专门传授手术技巧的书，想系统地学习手术操作的经验和技巧。但收集整理成书来专门介绍手术技巧，并不是一件容易的事。因熟生巧的人，往往并不自知已经掌握了某项技巧，而且在传授时又说不清道不明，在遇到求教的人时，只能劝说他们在手术中多看、多体会。因此，一般都认为，讨论手术技巧就像工匠带徒弟一样，只是身教，难以言传。

其实，任何实践经验都能上升为理论。经过系统整理成文的经验总结，可以很好地指导实践。手术技巧、诀窍或窍门，一旦被掌握并活用在手术中以后，就能以巧取胜，常常能化险为夷，转危为安，少走弯路，减少手术并发症，获得意外的效果，手术质量就会明显提高。记得40多年前笔者在做进修医生时，见到一例胆囊手术发生了意外大出血，主治医生上台止不住血，副主任医师、主任也都止不住血。鲜血在纱布压迫下仍然漫满手术野，眼看出血量超过1000ml。后来请来了李同度教授，他看了看并未洗手上台，在台下说，阻断肝十二指肠韧带，吸出积血，用鼠齿钳钳夹出血点。果然，钳到血止，缝扎止血成功，一场灾难转眼间烟消云散。此类手术窍门深深吸引了我，让我在做外科医生之初，就留心手术的操作过程，无论从别人那里学到的、文献介绍的或是自己悟出的技巧，都认真加以总结，不断实践。我想，这样的成功经验或失败教训，如果写下来或介绍出去，对后来者不无益处。

我国外科界前辈对于手术基本功的训练及年轻外科医生的培养历来十分重视，孜孜不倦的教诲使一代一代后来者趋于成熟。他们的手术经验、体会和技巧，是我国外科学的宝贵财富。读他们写的文章或专著，常有茅塞顿开的感受。一代宗师裘法祖院士，就经常著文指导我国外科工作者的成长。短短千言文，宏观上指明了外科医生的成长道路。有幸在华北煤炭医学院听到吴阶平院士的讲演，其间穿插手术过程操作细节，很受启发。上海瑞金医院的傅培彬教授在一次外科研讨会上，十分生动地讲述了一例手术中大出血时成功止血的故事。黎介寿院士对肠瘘的研究，吴孟超院士和黄志强院士对肝胆疾病的研究，为我们开拓了科学研究和临床治疗的方向。如此的仁人志士和外科行家里手不胜枚举。前辈们严谨的治学态度，镇静自若的心理状态和沉着应对复杂局面的大家风范，无一不深深打动了我们后辈求知者的心，成为我们成长的楷模。

在学习和实践手术的过程中，我认为要注意以下几点。

1.努力跟上腹部外科学的发展步伐 医学的发展和治疗手段的多样化，一些原来依靠手术的疾病，可以不开刀了。典型的例子就是胃十二指肠溃疡病，H2受体阻滞药能做到“药物胃切除”，即不用手术可以获得胃切除的效果。外科病流行病学和疾病谱的变化，使手术方法和术式选择也跟着改变。随着诊断手段的进步，肿瘤的发现率明显增加，手术患者也急剧增多。早期肿瘤的手术治疗，治愈率很高；不适当的手术及意外的手术并发症，将使患者及其家属大失所望。内镜手术为主的微创手术的飞速发展，打破了传统手术的常规，对术者的技术要求有着显著的差异。内镜下手术、微创手术、介入治疗，这些手术操作与传统手术明显不同的手术方法的广泛应用，使外科传统手术的领域大大缩小了。原先的所谓“开腹探查”，在诊断手段不断完善的今天，纯粹的开腹探查已越来越少了。手术的目的性越来越明确，手术方案在手术前就制定得很缜密。器官移植手术的广泛开展使一些原先非外科治疗的患者走上了手术台，带动了腹部外科的飞跃。总之，外科学的飞速发展，使外科手术也发生了根本性的变化，最明显的改变就是手术的适应证更精准了，手术变得复杂了，对手术者的要求提高了。难怪有人惊呼自己跟不上外科发展的新形势了。学习犹如逆水行舟，不进则退。年轻人接受新事物快，年长者如果不付出更多的努力，后退就难免了。

2.手术刀是利器，也是凶器 手术是外科治病的特殊手段，手术也是高风险的医疗行为。外科医生就是一直在寻找把手术刀变成治病利器而不成为凶器的最佳切入点。外科医生一生都在作这篇大文章，为使手术刀成为治病的利器而努力。有的医生手术越做越熟练，成了手术的高手，让人仰慕。有的医生手术做到一定程度以后，就停滞不前，令人惋惜。有的医生始终不得手术要领，难避风险。究其原因是多方面的，除其综合素质和思想方法等方面有差异之外，手术操作基本功和操作的技巧也是不容忽视的。

那么，掌握手术技巧的好处在哪里呢？首先，高质量的手术治疗方法，对患者侵袭小，恢复快，并发症少，患者受益。其次，可以完成操作困难的手术，达到手术预定的目的。第三，解决别人处理不了的难题，救死扶伤。第四，传授出去让别人少走弯路。成功的、行之有效的技巧极大地丰富了外科手术学的内容，必将支持和促进外科学的发展。

3.重视学习和总结手术技巧 有了外科以后，对于手术技巧的探索就一直在进行着。很多国外的外科学会都有专门的手术手技研究会，定期研讨某一手术操作的具体问题。与会者各抒己见，成功经验和血的教训无所不谈。会议纪要如实整理发表，供大家研读，雅俗共赏，各有所获。这种理论与实践相结合的良好学风，于己于人，大有裨益。国内目前虽无专门的类似研究会，但任何主题的外科专题研讨会，都不可避免地要涉及手术操作技巧问题。各医院手术科室的医生，手术前讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论，或是手术后的私下漫谈、外科医生的聚会、手术操作过程的回顾等，总会让人津津乐道。在这样的学术交流中，会获得很多新鲜的知识，使外科医生逐渐成熟起来。遗憾的是，有的人怕家丑外扬，怕被人耻笑，怕上级医生批评，怕引起医疗纠纷，对自己的挫折和失败，不去分析，不去请教，讳莫如深，闭口不谈。殊不知，这种做法不仅害了患者，也苦了自己。

手术技巧的获得真可谓十人十法，各种渠道和方法都有。其实途径大致只有两种，在实践中学和从书本上学。实践，就是多操作，多练习，多观摩，多体会，多请教。从书本上学，要领会精髓，多思索，而不是死记硬背，读死书，记教条。不光学得技巧的本身，还要掌握取得技巧的方法，开拓取得经验和技巧的新途径。

先要做到三有：有德、有法、有志。有德就是要有正确的学习目的，是为了获得治病救人的技能，而不是为了名利。有法就是要有较好的学习技巧的方法，而不是瞎摸瞎闯。有志就是要有达到目标的信心和毅力，循序渐进和矢志不移。

在学习手术技巧的方法上应当注意以下几点：

一看：看书、看手术图谱、看示教手术、看手术录像、看别人手术、看别科或外院医生的手术。

二思：想他人手术操作的合理性并与自己手术作比较。思自己的手术过程，肯定成功之处，找出不足。手术是经验科学，其在工学和人体力学方面的道理需要琢磨后才能深刻理解，才能获得理性认识而上升为手术技巧。

三练：苦练出真功，熟能生巧，勤能补拙，这些古训最有助于外科医生的成长。

四问：问别人须谦恭，问自己求甚解。经过咀嚼才能消化获得营养，才能学会别人手术的经验和窍门。为巧而巧，没有真功底，往往弄巧成拙。

五用：学以致用，带着问题去学，并应用于临床实践中，既提高学习的兴趣，也获得学习的动力。就像外科手术基本操作的学习和训练一样，高于基本操作水平的外科手术技巧的学习和训练，必须是理论和实践相结合。任何技艺、技能和技巧的获得或掌握，都要经过学习-实践-思考-再实践的反复过程。所谓熟能生巧，有两重意思，熟就是要勤学苦练，巧是要有所思，有所悟，善于总结经验。

六精：要精益求精，不能半途而废，这山望着那山高。一个一个操作练精了，整体手术水平和质量上去了，也自然具有了一定的技巧。

4.勤学苦练，做驾驭手术的有心人 有学者提出了手术艺术一词，外科手术能不能达到艺术的境界？

抛开手术的对象是人这一点不说，外科手术和其他工匠在手工操作方面是没有本质区别的，即都要用脑和手来改变工作的对象。像任何艺术一样，能为人们带来精神愉悦和具有欣赏价值、示范效应的手术，我想是存在的。周到的手术前准备，高超手术技巧下完成的无并发症且疗效佳的手术，完善的手术后处理，使患者平稳步入康复期，尽快复归社会，如此一帆风顺的外科手术治疗过程，不仅使患者满意，患者家属和亲友高兴，也会获得本科医生护士的称赞和好评，下级医生和医学生会视为楷模。观摩这样的手术和回顾手术后恢复过程，给别人带来的愉悦和兴奋，恐怕不亚于欣赏达·芬奇的《蒙娜丽莎》、倾听小提琴协奏曲《梁祝》或精读一段莎士比亚的《哈姆雷特》。

手术要做到如此的高水平不是轻而易举的。像任何经验科学一样，首先是“会”，会外科疾病的诊断和鉴别诊断，了解手术步骤，懂得手术全过程，自己学会完成此手术。其次是“能”，逐渐能独立完成此类手术，能处理较复杂的手术异常情况和手术后并发症。第三是“精”，精于某领域或某病种的手术，有高于一般人的手术效果，有为同事们或同行们认可的成就，成为某方面的专家。第四是“绝”，有绝招，有超过别人的领先技术或手术技巧，有处理别人处理不了的难题的绝技。最后是“化”，手术达到出神入化的境地，达到某方面的领先水平，即能把手术做成精品并能为人们带来精神享受的“手术艺术品”。

从“会”到“能”，就是我们的临床实践过程。下大功夫的人可以达到“精”的水平，这是我们的基本目标，所谓精益求精是也。有心驾驭手术的攀登者，有人付出常人难以承受的代价，会身怀绝技，为同道们尊为领路人和争相效仿的楷模。到达出神入化境界的师者已是凤毛麟角了。总之，只有勤学苦练，一步一个脚印，才能不断攀登技术高峰。