二、外伤救护5项技术

外伤救护5 项技术：通气、止血、包扎、固定、搬运。近年来，王一镗教授提出外伤救护6 项技术：解脱、通气、止血、包扎、固定、搬运。

（一）通气（气道开放技术）

1.基本技术　气道阻塞是创伤急诊患者突然早期死亡的主要原因之一，故应尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。开放气道时，须注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧（10 ～12L/min）。对存在低氧血症的患者，建议使用气囊面罩供氧，并备气管插管。

基本技术包括仰头举颏法（图2-35）、双手推颌法（怀疑颈椎损伤时）（图2-36）、气道吸引（图2-66A）、放置口咽管（图2-66B、C、D）或者鼻咽管（图2-66E、F），以及单向阀门面罩通气（图2-30）、气囊面罩通气等（图2-32、图2-33、图2-67）。

图2-66　气道吸引

注：A.脚踏式吸引器；B.各种型号的口咽管；C.规格适中的口咽管放置后开放气道；D.如口咽管太短则反而会把舌根往后推而更加阻塞气道；E.各种型号鼻咽管；F.鼻咽管放置后开放气道。

图2-67　曾经推荐的气囊面罩通气时的环状软骨加压法

（1）徒手开放气道：一般采用仰头举颏法，如怀疑颈椎骨折，则应采用双手推颏法。

（2）置口咽管或鼻咽管：口咽管只适用于无吞咽反射的昏迷患者，鼻咽管则适用于昏迷与意识清醒的患者。口咽管与鼻咽管均需选择合适的型号。口咽管的长度等于患者从口角到耳垂的长度为宜。如型号过小，反而易将舌根往后推导致气道阻塞。鼻咽管的长度以一侧鼻翼到同侧外耳的长度为宜。

口咽管使用时，现将口咽管弯曲开口处对着患者上颚，进去2/3 后，再将口咽管旋转，此时口咽管正好托住舌根。鼻咽管使用前，先在鼻咽管外部涂抹石蜡油，然后在一侧鼻腔慢慢插入。如遇抵抗，则先拔出一段后，再慢慢边旋转边插入。

（3）气囊面罩通气，单人操作时，操作者将面罩罩住患者的口鼻部，用左手的食指和拇指弯曲形成C 字形紧贴面罩外圈并压紧；左手的中指、无名指和小指按住患者下颌骨下的脸部。此时，右手大拇指与其余四个手指分按气囊中部两边，由外向内按捏，按捏至球囊一半时手指放松让球囊回弹，至球囊充分回弹后，再按捏球囊。一般按捏时间为1～1.5 秒，球囊放松时间为2 秒（图2-32）。

双人气囊面罩操作时，先将气囊面罩连接好。一人用两个CE手法按住面罩，另一人用双手按压球囊，按压时间1～1.5 秒，球囊放松时间为2 秒（图2-33）。

2.过渡开放气道技术　包括放置喉罩通气管（图2-68）、气管食管联合导管（图2-69）、食管阻塞管。

图2-68　喉罩通气

注：A.喉罩通气管；B.放置喉罩通气管。

图2-69　气管食管联合导管通气

注：A.气管食管联合导管；B.放置气管食管联合导管。

3.气管插管

（1）气管插管方式：分为经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）、经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）、快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）等。

（2）气管插管导管：有多种型号，我国成人气管插管一般选用7.5号或8 号导管（图2-70）。

图2-70　气管插管导管

（3）喉镜：镜片有弯的和直的两种（图2-71）。我国国人一般采用弯的镜片，欧美一般采用直的镜片。

（4）气管插管操作要点：气管插管时必须看到声门；弯的喉镜必须插到会厌前；直的喉镜必须插到会厌下（图2-72）。

图2-71　喉镜类型

注：A.镜片为弯的喉镜；B.镜片为直的喉镜。

图2-72　气管插管操作要点

注：A.弯的喉镜必须插在会厌前；B.直的喉镜必须插在会厌下。

4.外科技术　包括环甲膜穿刺（needle cricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）（图2-73）、气管切开（tracheostomy）。

（二）止血

1.学会判断动脉出血和静脉出血　动脉血颜色是鲜红的，静脉血颜色是暗红的；动脉出血速度快、量大，静脉出血速度较慢、出血量相对较小。

2.常用止血方法　包括指压止血法、加压包扎止血法、填塞止血法、止血带止血法等。

图2-73　环甲膜切开的位置（甲状软骨与环状软骨间横切1 cm）

3.具体操作方法

（1）指压止血法：较大的动脉出血后，用拇指压住出血的血管上方（近心端），使血管被压闭住，中断血流（图2-74）。几种常用的指压止血法见表2-3。

表2-3　常用部位的指压止血法

注：指压法找到相应的动脉后，务必将该动脉深压，顶住邻近的骨组织。

图2-74　面部浅表动脉

图2-75　颞浅动脉指压止血法

图2-76　面动脉指压止血法

图2-77　耳后动脉指压止血法

图2-78　枕动脉指压止血法

图2-79　肱动脉指压止血法

图2-80　尺桡动脉指压止血法

图2-81　手指根部动脉指压止血法

图2-82　深压股动脉指压止血法

图2-83　胫前胫后动脉指压止血法

图2-84　前臂出血的加压包扎止血法

（2）加压包扎止血法：加压包扎止血法就是伤口覆盖无菌敷料后，再在无菌敷料上面放一棉垫，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。这种方法用于小动脉以及静脉或毛细血管的出血。但伤口内有碎骨片时禁用此法，以免加重损伤。一般适用于四肢较浅的表皮裂伤。加压包扎止血法的操作方法见图2-84。

（3）填塞止血法：适用于大而深的伤口（如大的撕裂伤）。如颈部有一大的撕裂伤时，可用消毒纱布或消毒棉花将伤口填满，上面盖消毒纱布，再放棉垫，再用三角巾宽条中段压紧，在对侧腋下打结扎紧（图2-85）。

图2-85　填塞止血法操作步骤

（4）止血带止血法

适用范围：四肢动脉出血。

止血带使用注意事项：①使用正规止血带；②上止血带部位，近伤口的近心端，止血带下面放衬垫（图2-86）；③止血带上的松紧以能达到止血效果为宜（出血明显减缓，仅有少量滴血），每隔30 分钟松1 分钟（或每隔1 小时松2～3 分钟）；④上过止血带必须交班；⑤成批伤员上止血带必须做标记。

图2-86　橡皮止血带止血法

若无正规止血带，可采用三角巾绞紧止血法。具体操作步骤：将三角巾折成宽条，将三角巾宽条在相应上止血带的部位缠2 圈后打一双环结，将一小棒（或笔杆）插入其中一孔，旋转几圈达到止血效果后，将小棒插入另一孔内（图2-87）。

图2-87　三角巾绞紧止血法

（三）包扎

1.绷带包扎

（1）绷带包扎类型：环形、螺旋形、螺旋折叠形。

（2）具体方法：环形，是绷带围绕圆心打转包扎。螺旋形，即围绕圆心盘旋向上包扎。螺旋折叠形，即一边盘旋向上一边打折，防止绷带滑落。需强调的是，绷带不能直接包扎伤口，必须在创面盖上敷料后再行绷带包扎。

2.三角巾包扎

（1）有关三角巾基本知识：将一边长为1m 的正方形布沿对角线一裁为二，即成两块三角巾。这条对角线即为三角巾的底边，两条直角边即为三角巾的腰边，直角即为三角巾的顶角。顶角系有系带。为了方便不同部位的包扎，可将三角巾折叠成带状，称为带状三角巾，或将三角巾在顶角附近与底边重点折叠成燕尾状，称为燕尾式三角巾（图2-88）。

图2-88　三角巾及其不同折法

（2）三角巾包扎方法

1）三角巾帽式包扎法：适用于头顶部外伤。

包扎方法：先在伤口上覆盖无菌纱布（所有伤口包扎前在创面均需先覆盖无菌纱布，若现场没有无菌纱布时可用消毒餐巾纸代替），将三角巾底边回折1 cm 后放在伤员眉间上部，顶角经头部拉到头后枕部，将底边经耳上向后拉紧压住顶角，然后抓住两个底角在枕部交叉返回到额部中央打结（图2-89）。

图2-89　帽式三角巾包扎法

2）面具式：适用于颜面部外伤。

包扎方法：把三角巾一折为二，顶角打结放在下颌正中，两手拉住底角罩住面部，然后双手持两底角拉向枕后交叉，最后在头顶打结固定。在眼部和鼻部提起三角巾，用剪刀剪洞开窗（图2-90）。

图2-90　面具式三角巾包扎法

3）双眼包扎法：适用于单眼或双眼受伤。

包扎方法：将三角巾折成宽带状，中段放在头后枕骨上，两旁分别从耳上拉向眼前，盖住双眼，在鼻梁上方交叉，再持两端分别从耳下拉向头后枕下部打结固定（图2-91）。即使单眼外伤也应该包扎双眼，因为若仅包扎伤眼，健眼仍活动，必然会带动伤眼活动，不利于稳定伤情。

图2-91　双眼三角巾包扎法

4）三角巾头部十字包扎法：适用于下颌、耳部、前额、颞部小范围受伤。

包扎方法：将三角巾叠成宽带状放于下颌，两手将带巾两底角分别经耳后向上提，长的一端绕过头顶与短的一端在一侧颞部交叉成十字，然后两端水平环绕头部经额、颞、耳上、枕部与另一端打结固定（图2-92）。

图2-92　三角巾头部十字包扎法

5）三角巾一侧肩部包扎法：适用于一侧肩部受伤。

包扎方法：将燕尾三角巾的两夹角对着伤侧颈部，巾体紧压伤口的敷料上，燕尾底部包绕上臂根部打结，然后两燕尾角分别经胸、背部拉到对侧腋下打结固定（图2-93）。

图2-93　一侧肩部三角巾包扎法

6）手臂受伤包扎法：适用于一侧手臂受伤（前臂骨折等）。

包扎方法：先将前臂与一木棒（比前臂2 关节间距离长）固定（上三道固定带，先上中间1 道，再上两端2 道），将手臂弯曲成85°，将三角巾放置于胸前，三角巾底边放于健臂一侧并与地面相垂直，受伤手臂置于三角巾外侧；将下面一底角拉起，绕过伤者头颈与另一底角打结；将三角巾系带拉向受伤手臂的手部上方，与三角巾底边缠绕打结（图2-94）。

图2-94　手臂受伤的三角巾包扎法

7）三角巾手部包扎法：适用于手部受伤。

包扎方法：将三角巾平摊在桌面上，伤者手平摊置于三角巾中间，将三角巾顶角与系带反向折叠将手部盖住；将三角巾两底角提起交叉，再绕过手腕，再将两底角提起打结（图2-95）。

图2-95　手部三角巾包扎法

8）三角巾腹部包扎法：适用于腹部受伤。

包扎方法：双手持三角巾两底角，将三角巾底边拉直放于胸腹部交界处，顶角置于会阴部；然后两底角绕至伤员腰部打结，最后顶角系带穿过会阴与底边打结固定（图2-96）。

图2-96　腹部三角巾包扎法

9）三角巾颈部包扎法：适用于颈部外伤。

包扎方法：嘱伤员健侧手臂上举抱住头部，三角巾折成带状，中段压紧覆盖的敷料，两端在健侧手臂根部打结（图2-97）。

10）三角巾腋下包扎法：适用于腋下受伤。

包扎方法：将带状三角巾中段紧压腋下伤口敷料上，再将三角巾的两端向上提起，于同侧肩部交叉，最后分别经胸、背斜向对侧腋下打结固定（图2-98）。

图2-97　颈部外伤的三角巾包扎法

图2-98　腋下三角巾包扎法

11）三角巾一侧前胸包扎法：适用于一侧胸受伤。

包扎方法：将三角巾的顶角放于伤侧一边的肩上，使三角巾底边正中位于伤部下侧，将底边两端环绕下胸部至背后打结，然后将三角巾顶角的系带穿过三角巾底边与其固定打结（图2-99）。

图2-99　一侧前胸三角巾包扎法

12）三角巾侧胸包扎法：适用于一侧侧胸部外伤。

包扎方法：将燕尾式三角巾的夹角正对伤侧腋窝，双手持燕尾式底边的两端，紧压在伤口的敷料上，利用顶角系带环绕下胸部与另一端打结，再将两个燕尾斜向上拉到对侧肩部打结（图2-100）。

图2-100　一侧侧胸的三角巾包扎法

13）三角巾双侧胸背部包扎法：适用于双侧胸背部外伤。

包扎方法：将两块燕尾式三角巾置于伤者胸背部（一块在胸部，另一块在背部），将燕尾式两对燕尾置于伤者两肩部，将相对的两燕尾先打结缚好（不必缚紧）；在伤者侧胸部，将一三角巾的燕尾式根部与另一三角巾的系带相缚，在伤员另一侧胸部也同样操作；然后，再将肩部的燕尾式两燕尾系紧即可（注意：两块燕尾式三角巾放置时应避免将两三角巾的燕尾式跟部放在一对）。

（四）固定（创伤部位的制动）

固定分为广义的固定与狭义的固定。狭义的固定即一般骨折的固定，如四肢骨折的固定、骨盆骨折的固定等。广义的固定是指伤员有腹腔闭合性损伤等，为避免在运输过程中遭受2 次损伤，将伤员用担架车固定带将伤员固定在担架车上（图2-101）。

图2-101　腹腔闭合性损伤伤员用固定带将伤员固定在担架上（广义的固定）

1.固定的作用　可减轻疼痛刺激，防止与避免再出血和损伤。应注意搬动伤员时勿使伤处移位、扭曲、震动。

2.固定材料　肢体制动可用夹板，躯干制动可借助于担架和束带。

（1）木制夹板：将五夹板等锯成狭长的梯形，可用于前臂或下肢骨折固定。

（2）负压气垫：用高分子材料制成，外面为帆布等材料，有气门芯。充气后，高分子颗粒聚集、变硬，可起固定作用（图2-102）。

图2-102　负压气垫

（3）塑料夹板：又称组合夹板，两节拼接后可用于前臂骨折固定。

（4）其他材料：颈托（图2-103）、脊柱马夹（图2-104）、托马氏架等。

图2-103　颈托

图2-104　脊柱马甲与半身脊柱板

3.固定方法

（1）颈部伤（怀疑颈椎骨折）固定：用颈托。

（2）锁骨骨折固定：用2 根三角巾叠成宽条，将宽条放至患者腋下，缠绕一圈后在肩关节处打结，左右各一，然后将两根布条拉紧后打结（图2-105）。

（3）尺桡骨骨折固定：见三角巾前臂包扎法。

（4）胫腓骨骨折固定：用木制夹板或负压骨折固定仪。木制夹板最好用2 块夹板，内侧一块，外侧一块（图2-106）。

（5）胸椎、腰椎骨折固定：用铲式担架、脊柱板或康能负压骨折固定仪均可。

图2-105　锁骨骨折固定法

图2-106　下肢骨折的固定方法

（6）股骨骨折固定：用木制夹板或负压骨折固定仪。如用夹板固定最好用两块夹板。

强调：木制夹板固定四肢时夹板长度必须比伤肢所处的两个关节长，绑上3 根固定带。高速公路司机发生车祸应先使用颈托和脊柱马甲固定后再将伤员自驾驶室移出。

（五）搬运

搬运的注意事项：①重伤员搬运时必须密切注意气道开放；②无论采用何种方法均须注意不能加重原损伤部位的伤情或增加伤员痛苦；③脊柱伤伤员不能用软帆布担架搬运（如用帆布担架搬运，上面一定要垫一块铺板或五夹板），应用铲式担架或脊柱板搬运，将伤员移至担架时应由3 人平托喊口令同时移至担架。