一、医学模式的转变与临床诊疗道德
临床诊疗道德是医学伦理学的一般原则和规范在临床医疗实践中的具体运用，是医务人员职业道德水准的集中体现。提高临床医务人员的道德水平，对于密切医患关系，提高医疗质量具有重要意义。然而，由医学模式的转变所引发的一系列变化，对临床诊疗道德的发展发挥着重要的影响。
（一）医学模式的转变及其意义
医学模式是人类对医学的总体认识。它既表现了医学的总体结构特征，又是指导医学实践的基本观点。它是人们按照唯物论和辩证法的观点和方法观察、分析和处理有关人类的健康和疾病问题，是对健康和疾病现象的科学观。1977年，美国精神病学和内科学教授恩格尔提出医学模式由生物医学模式转变为生物—心理—社会医学模式。医学模式的转变，必将把医学引向更广泛、更深入和更复杂的研究层次。现在，人们对医学的要求不仅仅是提供医疗服务，还要提供与高质量生活相适应的服务，如心86 医学伦理学理论与实践
理咨询和治疗、劳动保护、营养咨询和特殊护理等，以增进健康。医学模式的转变将引起医疗卫生工作中心、基础、重点、依托及目标等方面一系列的变化：新的医学模式使医学由以疾病为中心转变为追求以身体、心理上和社会适应过程中的完好健康状态为中心，由以防治感染性、传染性疾病为中心，转变为以慢性非传染性疾病、社会心理性疾病为中心，从主要依靠医学技术和医疗部门为主，转变为依靠多学科合作和全社会乃至全世界共同参与的大医学、大预防为主，从主要着眼疾病和健康问题自身，转变到着眼以人为本和人与社会、环境关系为主，从而从根本上适应医学模式转化和医学社会化的大趋势，实现公正、平等、有效的医疗服务。
这种医学观的转变、更新，不仅给医学科学提出了诸多方面的挑战，对临床诊疗道德的发展也具有重要意义。
1.医学模式转变是医学道德进步的重要标志
医学模式转变是医学基本观念的变革，医学基本观念的变革必然涉及医学道德问题，医学模式与医学道德进步是相互作用的，医学模式的转变有着深刻的道德内涵，标志着医学道德的进步，医学道德进步又对医学模式转变起着促进和保障作用。用生物—心理—社会医学模式认识疾病，诊断、治疗疾病，较之生物医学模式的优越，不仅表现在思维方式上，还表现在医学道德上。换言之，医学模式的转变不仅是医学思维方式进步的标志，而且是医学道德进步的表现。
医学模式转变与医学道德进步的同一提示我们，医学思维方式的进步与医学道德的进步是一个事物的两个方面，犹如一枚硬币的两面，本是不可割裂的。尊重人、理解人与从生物、心理、社会整合的意义上认识健康、疾病是一致的。但是，在现实生活中，医学模式转变所具有的深刻道德内涵，道德建设之于医学模式转变的作用，还未能引起学术界足够的重视。目前，医学思维方式的进步与医学道德的进步之间的内在联系仍然受到忽视，因此，也广泛存在着割裂医学思维方式进步与医学道德进步之间内在联系的误区。这既表明了医学伦理学理论研究的重大责任和提升，医德实践的根本意义也表明，真正实现医学的模式转变是一个艰难的过程。
实现道德建设对医学模式转换的促进作用，需要着眼于两个方面的工作。一是揭示医学模式转变的道德含义，使广大医务人员理解，医学道德存在于医学基本观念之中，因此医学基本观念的进步本身就包含着医学道德进步的含义；二是通过加强医德建设，认识医学模式转变的必然性，提高医务人员的道德素质，自觉接受、落实生物—心理—社会医学模式，促进医学模式在实践上的转变。在落实新医学模式上，要使医务人员建立起一种道德责任感，要将在临床诊疗实践中贯彻新医学模式同在真正意义上尊重病人、理解病人紧密结合起来。
2.医学模式转变有助于树立”以病人为中心“ 的诊疗服务理念
生物医学模式是以疾病为中心来解释病人的健康问题，着重于识别特定疾病的特殊症状和体征，而且越来越依赖于高度技术化的诊断手段，这种诊疗模式使得医生往往忽视病人的主观能动性，很少对病人解释疾病的原因和采取某些治疗措施的理由，只顾疾病的诊治，忽视了病人的需要，致使诊疗过程出现机械化、失人性化的倾向，病人常常是被动地接受医生的治疗，很少能参与诊疗过程，由此产生了医疗效果不理想、医疗费用上涨、医患关系紧张等诸多问题。
生物—心理—社会医学模式是基于系统论的原则，以人为中心，把人作为一个整体，从生物、心理、社会全面综合的水平上认识人的健康和疾病。这种诊疗模式认为疾病不是单一因果关系链的结果，是许多因素共同作用的复合物，是人与环境相互作用的产物，它涉及环境、精神和躯体等多方面；疾病不能与患病者相脱离，患病者不能与其环境相脱离，否则就无法理解疾病和病人；医疗服务是一个医患互动的过程，医患关系影响着这一过程的结果和质量，因此，医生与病人都要主动参与到这个过程中来。
医学模式的转变有助于医务工作者牢固树立”以病人为中心“的诊疗服务理念，它是解除病人生理和精神痛苦最根本、切实的服务理念，它要求医生不仅会开医院处方，还要学会开社会处方，要学会从心理、社会因素等方面寻找病源。”以病人为中心“诊疗理念的形成是医院医疗质量提高的重要保障，医疗质量是医院管理的核心，是医院生存和发展的关键，是医院为病人治88 医学伦理学理论与实践
好病、服好务的最根本任务。从而促使医疗服务的范围相应地向四个方面扩展，即：由临床扩大到预防；由生理扩大到心理；由院内扩大到院外；由医疗技术扩大到社会。
”以病人为中心“就是为病人提供全程优质、高效、安全的医疗服务。这就要求我们必须全面提高医务人员专业技术水平，建设一支高素质、高水平的医疗工作队伍，合理布局医疗资源，控制医疗成本，减轻病人和社会负担，将病人的利益放到最高位置，设计科学合理的医疗流程，制定人性化的医疗服务环节，增强服务意识，切实改善服务态度，简化医疗程序，承诺服务兑现，最大限度地体现病人的需要和医疗服务的需要，最大限度地满足病人的需求和医疗服务的需求，全面提高医疗质量。营造一个安全、温馨的医疗服务系统，形成一套符合病人需求的医疗服务体系。
3.医学模式转变对职业医师提出了道德要求
生物—心理—社会医学模式的进步性在于医疗服务既治疗病人躯体疾病，又要调整病人的心理状态，并让其健康回归社会，回归自然。为病人提供更加”温馨、便捷、优质“的服务，是值得我们共同探讨的新课题。
促进生物医学模式向生物—心理—社会医学模式转变是提高医疗服务水平的重要保证。根据生物—心理—社会医学模式，医生不仅要关心病人的躯体，而且要关心病人的心理；不仅要关心病人个体，而且要关心病人的家属、关心病人的后代、关心社会。医院的一切工作核心归根到底是为病人服务，这就要求我们从医疗流程的设计到医疗服务的各个环节都必须体现病人的需要和医疗服务的需要。但是目前，社会上还是对医疗服务的冷漠和缺乏人情味提出了强烈批评。要真正地改变这种现状，我们必须积极地倡导医学人文精神，把”以病人为中心“作为一种文化理念加以塑造，并渗透和体现到我们的实际医疗工作当中。医疗服务不仅仅是”治病“，而是对整个健康的关注和服务，应更多地考虑人的”精神需求“和”人性需求“，给病人更多的理解、尊重和人性化的服务，坚持”以人为本“；同时在医疗实施中要加强医务人员之间的协同和沟通，强化和激励医院文化氛围的建设，拓展个人创造和事业发展空间，主动适应现代化医院管理模式的需要。
4.医学模式的转变有利于医患关系的和谐发展
随着社会的发展，致病因素的增多与复杂化，人口老龄化进程的加快，亚健康人群的增多，急性、传染性疾病逐步减少和慢性非传染性疾病的逐渐增多，生物医学逐渐演变为生物—心理—社会医学，这是医学发展的必然。护理模式由生理护理和责任制护理模式转变为系统化整体护理模式，治疗模式由经验模式转变为循证医学模式，今后的医疗服务将由医院转向社区，从治疗转向预防，从个人转向群体，从躯体转向心理、社会。可以预想，未来的医疗服务市场中，全科医师、社区医生、心理医生将会大量涌现，慢性病康复病院、护理病院、老年病院将会逐渐增多，私人医生、私人保健护士等职业将出现，有医疗需求的群众，将会得到全方位的满意的服务，为医患关系的和谐发展提供良好的契机。
生 物—心理—社会医学模式在更高层次上实现了对人的尊重。生物医学模式重视的是人的生物生存状态，病人只要活着，只要有呼吸、有心跳，即使是低质量地活着，医务人员也应该救治。生物—心理—社会医学模式不仅重视人的生物生存状态，而且更加重视人的社会生存状态。人区别于狭义的动物就在于能够以社会的方式生存，只有具有社会价值的生命才是真正的人的生命。生物—心理—社会医学模式从生物和社会结合上理解人的生命，理解人的健康和疾病，寻找疾病现象的机制和诊断治疗方法，这种对人尊重的态度是医患关系和谐发展的重要基础。
（二）临床诊疗道德的含义及意义
1.临床诊疗道德的含义
临床诊疗道德是指医务人员在诊疗过程中处理好各种关系的行为准则和特殊医德要求，是医德原则、规范在临床医疗实践中的具体运用。同时，也是衡量医务人员道德水平高低的重要尺度。它包括诊断道德和治疗道德，也就是说，在每一具体的临床诊疗工作中都有其特殊的道德要求。医务人员要依照这些原则和要求，规范自己的诊疗行为，尽可能避免诊疗过程所带来的不良影响，以利于病人的健康。
临床诊疗是指疾病的诊断和在诊断基础上的治疗，正确的诊断是有效治疗的前提和基础，有效的治疗是病人康复的重要保障，在临床诊疗过程中，实现病人的健康利益是根本宗旨。因此，临床诊疗道德的实质就是要求医务人员在临床工作中，一切从病人的利益出发，以技术运用的合理性和道德的高尚性来维护病人的利益。
2.临床诊疗道德的意义
临床诊疗道德问题的提出，具有重要的理论和现实意义，这表现在以下几个方面。
第一，诊疗手段的”两重性“要求医务工作者遵循高尚的诊疗道德。诊疗手段具有两重性：一是诊断或治疗疾病手段得当合理的正效益；二是诊断或治疗过程中给病人带来不良影响的负效益。
作为医务人员，其具体任务是诊断疾病、指明预后、设计和实施治疗方案。临床医学的总任务和临床医生的具体任务、目的是一致的。临床医生所选择、实施的诊疗手段，目的是为了恢复病人的健康，但有时这两者也会出现相背离的情况。例如，临床上为治疗疾病而用药，有时却由此引起了药源性疾病。药理学的研究表明，药物具有正负两重性的作用，如应用链霉素来治疗结核病，可能发生对第八对脑神经（位听神经）的损伤；应用镇痛药物止痛却可能带来药物成瘾问题；手术治疗可以去除病灶，解除疾病的痛苦，但也同时给患者机体带来不可避免的损伤和痛苦，如感染、创伤、机体内环境失衡、器官功能缺损及植物性神经疾病等。某些诊断技术也有明显的两重性，如X 线检查有诊断疾病的作用，但其射线又有损伤骨髓细胞、影响造血功能的副作用，其他超声诊断技术也都有一定的副作用。这些副作用的产生，有的源于药物或技术本身，有的源于医务人员的诊疗不当。
但无论什么原因，都需要医务人员去尽力避免，要充分考虑患者的切身利益，减少不应有的损伤。而要做到这一点，就需要医务工作者具有高度的责任心和高尚的道德情操。
第二，医学模式的转变为临床工作提出了新的道德要求。20世纪40年代以来，随着社会生产和科学技术的进步，人类的健康状况发生了重大变化，疾病谱和死亡谱的主要原因已由生物、化学等自然因素，转向了社会、心理、环境等因素， ”文明病“日益增多。为此，美国医学家恩格尔于1977年提出了生物—心理—社会医学模式。这种医学模式的转变对医德有着重要的影响，并提出了新的要求。
它要求医务人员在关注疾病的同时，更要重视病人。我国古代有”医乃仁术“之说，即把医学中的技术与仁爱的医德精神统一起来。但是在近代生物医学模式下，患者被看做了机器，片面地强调技术对人们的健康和生命的决定作用，从而使医务人员只关注疾病而往往冷漠病人。在临床诊治中，只关注病人的局部病灶而忽视了人的整体，只重视疾病的病理而忽视了病人的心理、社会因素。现代医学模式要求把人作为一个整体，作为社会性的人去对待，而不能只作为生物，更不能只作为机器。医务人员不仅应关注疾病，而且要同情、关心病人，满足其多层次的需求。
既要发挥医务人员的主导性，又要调动患者的主体性。不能无视患者的意见，置患者的建议于不顾，把患者看做纯粹消极的、无知的存在物。为此，医务人员必须更新知识，并培养与人沟通、交际的能力等，同时应加强医德修养，以一颗赤诚之心，去与患者进行心灵的沟通与交流。既要重视生理因素，也要重视心理、社会因素的作用。
它要求医务人员既要维护患者的利益，又要兼顾社会公益。
医学人道主义作为医学伦理学的一个重要原则，有其广泛的适用性，无论国内还是国外，也无论社会主义国家还是资本主义国家，在医学诊疗工作中都要讲医学人道主义。但是，传统的医学人道主义是以维持病人生命为最高准则的，生命神圣论是其最高信条。在这种生命神圣论中，其所讲的”人“是单纯的、抽象的个人，而没有将其放在社会关系之中，医生与病人之间所表现出来的只是一种线性关系，医生只对自己面前的病人负责。相比之下，在现代生物—心理—社会医学模式下，患者是被作为”社会的人“来对待的，是社会的一员，而不是一个纯粹、个体的”人“。与此相适应，当代的医学已经发展为一种庞大的社会事业，医生的行为，在许多情况下，不仅对病人，而且往往对社会产生广泛的影响。许多医疗行为从局部角度来说是需要的，但就整体的社会影响和社会责任来说，却未必是合理的，这也带来了一系列非常复杂的问题。例如，在卫生资源有限的情况下，什么样的患者优先？ 满足某个病人的特殊需要与满足广大病人的普通需要之间是否会有矛盾，该如何解决？ 如何避免新生儿的先天残疾和先天缺陷，如果出现这样的情况，该如何应对？ 对于某些不可逆转的危重病例，怎样抢救才是合理的？ 等等。面对这些复杂问题，医务人员就需要掌握正确、合理的处理方式，走出传统医学人道主义的误区，一方面要维护生命神圣的原则，同时也要重视生命的质量和价值。在临床工作中，只有自觉地把生命神圣、生命质量和生命价值统一起来，才能作出正确的价值判断。
提升诊疗道德是防范医疗纠纷的重要举措。近年来，医疗纠纷呈不断上升的趋势。这一方面与患者法律意识的增强有关，另一方面也与医务工作者的服务质量有关。高尚的医德、良好的服务质量不仅是为患者提供最佳医疗服务的保证，也是尽可能减少医疗纠纷的有效措施。事实证明，在运用医疗技术为病人服务的过程中，医德高尚的医生总是力争最佳治疗效果，力争避免工作中的差错和事故，力求消除或减少副作用，即使有时出现了某些问题，也能够得到患者的谅解。而医德较差者，即使其动机和目的无误，也可能引起患者的怀疑或误解，导致不应有的医疗纠纷。
临床诊疗道德是各项规章制度贯彻执行的基础。良好的医德，是广大医务人员严格遵守和贯彻执行各项规章制度的内在动力。所谓规章制度，就是对特定工作的从业群体提出的规定和要求，它规定了应当做到和应当避免的种种事项，以及相应的具体标准，目的在于要求从业者认真、合格、有效地完成所负担的任务。例如，消毒隔离制度、无菌手术操作制度、敷料消毒制度、病历书写制度等。这些制度的核心，就是以对病人高度负责为前提的。如果没有医务人员的自觉性，如果医务人员不了解执行这些制度的道德责任，仅靠几个行政领导人，规章制度是很难执行的。医务人员道德修养的不断提高，和建立科学的规章制度是相辅相成的。同时，良好的医德风尚，是创造性地执行规章制度的智慧源泉。
（三）临床诊疗道德的基本原则
1.患者第一原则
患者第一原则就是指临床工作一切都应以病人利益为根本出发点和归宿，一切从有利于病人的大局出发，想病人之所想，急病人之所急，做病人之所需。可以说，一切为了病人，一切方便于病人，一切服务于病人，就是患者第一原则的具体内容。它具体体现在三个方面：
首先是尽最大努力尊重和实现病人平等的医疗权利。病人权利有如下内容：平等的医疗权、疾病的认知权、知情同意权、要求保护隐私权、免除一定社会责任权、诉讼权和赔偿权。平等的医疗权是病人的一项最基本的权利。但长期以来，由于受技术至上思潮及传统的生物医学模式的影响，医生与病人之间存在着严重的信息失衡，病人在相当程度上处于医疗信息蔽塞的不利地位，这使得病人的权利很容易遭到侵犯。医患之间平等关系既是传统医德的重要核心内容之一，又是社会主义制度下医德特征的体现。医务人员应把实现病人平等的医疗权利视为自己应尽的职责，尊重病人，医患双方共同参与，团结合作，积极与疾患作斗争，创造友爱和谐的环境氛围，做到医者爱患者，痛患者之所痛，急患者之所急。
其次是平等待患，一视同仁。医务人员应对病人平等相待，尊重病人，一视同仁，树立”患者至上“的服务理念，让医患关系实现良性循环。在社会生活中，病人首先是人，他们需要关怀、尊重。白求恩曾说：”医生不能光用药物来治病。在病人最痛苦的时候，医生一定要出现在他的面前。“古希腊著名医学家希波克拉底曾说过，有两件东西能治病，一是药物，二是语言。
著名肿瘤专家徐光炜曾就医患关系问题写过《”求医“与”就医“》一文，他认为，医患之间应是平等的关系。如果把癌症比做”敌人“，医生和患者则是”一个战壕里的战友，医生是主力军，患者是地方部队，而家庭、社会则是后勤部队“，医患需要互相尊重。此外，对病人要做到一视同仁，尽职尽责，不能厚此薄彼。
第 三是全心全意，一心救治。作为医务人员担负着救死扶伤的神圣职责，必须牢固树立全心全意、一心救治的思想和工作态度，运用自己特殊的专业技能，尽职尽责地去救治病人，为病人解除痛苦。不管病人地位如何、经济条件如何，都尽全力救治，不牟取个人私利，体现出医者爱人的崇高的敬业精神。但是，发生在我国的许多触目惊心的医疗事故常常是由于少数医务人员态度冷漠、缺乏责任心而引起，从根本上背离了病人利益至上的根本宗旨。
人文关怀是影响医疗效果的重要因素。医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，需要人文精神的滋养。
一位美国科学院院士指出，20世纪医学技术取得巨大成就的同时，也付出了太高的代价———医疗服务的技术因素大大膨胀起来，但深藏于此过程的人文关怀在很大程度上被淹没。在医学科学不断进步的今天，服务是医疗市场竞争中一个十分重要的筹码，明智的医院管理者应重视强化医务人员人文关怀意识，多做换位思考，才能赢得病人的尊重和信任。
2.最优化原则
最优化原则也叫最佳方案原则，是指在诊疗工作中，以最小的代价获得最佳效果的决策。最优化原则贯穿于临床的诊断、治疗等各个环节中，医务人员所进行的任何处置都无一例外地要遵循最优化原则。最优化原则要求医生不断充实个人医疗知识，熟练掌握医疗技能；既在业务上精益求精，同时还要树立一切以病人利益为重的观念，二者的结合才能真正实现诊疗的最优化。尤其重要的是，对待贫困患者的态度和关怀程度，更是医务人员医德的试金石。在商品经济社会追求经济效益的大环境下，医务人员更要经受住各种利益的诱惑，而始终把病人的利益放在首位，不仅要着眼于病人的健康利益，而且要考虑到病人及其家庭的经济能力和社会的医疗消费水平。医生所取得的经济利益应该以为患者提供高质量的医疗服务为前提，以最大维护病人的健康利益、最小耗费病人的经济利益为目的，离开这一前提和目的，医生所得的经济利益是不道德不合理的。
3.协同一致原则
现代医学科学产生了越来越多的分支学科，临床各专业的分工更加精细，要求诊疗过程中医生之间、医护之间、科室之间密切配合、团结一致。这是现代医学科学发展的需要，也是临床诊疗工作的客观要求。要处理好医际关系，同行之间不能因为种种局部、特殊利益的考虑，影响医疗协作，甚至造成严重的矛盾冲突。对医学的高科技性、高风险性、医学的局限性和疾病的复杂性，医务界的从业者应该比业外人士更清楚，因此更应该以科学、严谨、负责任的态度对待所从事的职业，不能脱离实际妄加评论。