五、构建和谐医患关系的基本对策

医患关系是带有医学专业特点的特殊的社会人际关系，构建和谐的医患关系涉及到社会许多领域和因素，如社会生产力发展水平、医疗卫生体制与政策、医学科学技术的发展状况及其临床应用、社会的道德及其文明发展程度等等，其中至为关键的是医患双方的因素。

（一）搭建医患双方相互尊重与理解的桥梁

医患双方首先要从理性上分析认识医患关系的性质、特点及其对双方的规范与要求，明确各自享有的权利与应该承担的义务，在此基础上在医疗实践中践行好自己的角色。

1.医学的内在责任性

医学事关每个人的生老病死，与其他社会职业相比，职业责任更加重大，按照德国社会学家马克斯·韦伯的”职业责任“理论，医师职业精神是一种个人应当感知和确实感知到的其职业活动内容的义务，而不论它存在于什么地方。从古代孙思邈的《大医精诚》、古希腊的《希波克拉底誓言》、1948年世界医学会通过的《日内瓦宣言》直到今天的各种中外医师宣言都是这种精神的具体体现。这种医师职业精神穿越古今千年的历史与发展，横跨东西不同的地域与文化，一路走来直到今天，而且从其精神境界来看是不断完善与提升，这说明医师职业精神是基于医学职业本身的内在要求，即医师的职业责任感，在患者对医院和医师期望的诸多因素中，医师的职业责任感排在首位。不可否认，医师职业精神受着来自社会经济、政治、文化等多方面的影响，这些影响既有积极的又有消极的，但这都只能是外因，都不能动摇医师职业精神的根基与本质，都只能是从不同角度与侧面更加凸显出医师职业精神的崇高性、独特性与重要性。

在今天，医学与社会的关系更加密切，医学的社会化与社会的医学化正成为人们生活中的现实，尤其是在市场经济条件下，现代医学面临着前所未有的挑战。改变医疗卫生体系与兼顾患者的需求，以及达到这些需求所需的有限资源都越来越多地依赖于市场的作用，其中以放弃将患者利益放在首位与传统职业责任之间的挑战最为突出。尽管如此，我国的医疗卫生体制改革”坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合“的基本原则， ”坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则“。

这就为商业性医疗背景下的医师职业精神建设提供了制度保障。

2.医患关系的普遍性

在日益复杂的社会关系中，医患关系最为普遍。每个人的一生———从出生到死亡，都需要医学的介入、帮助与指导，每个人都需要与医学、医师和医院发生关系，也就是说医师可能会与社会中的每一个人发生关系。这种医患关系的普遍性要求：第一，医师要平等对待来自社会不同领域、有着不同社会背景与个性特征的每一位患者及其家属，把他们作为需要自己关心与治疗的至亲至爱的人，对他们一视同仁。把病人的利益放在首位，公平对待每一位患者，这就是医师的基本职业精神。第二，医患关系的普遍性需要医师进行自我反思：面对来自社会各领域、各层面，有着不同价值诉求的患者及其家属，医师做好了各方面的准备了吗？ 医师需要明确的是医患关系不仅是医疗技术关系，更是一种复杂的社会人际关系。医师是否具备相应的人际交往能力？ 是否能够与各种患者及其家属进行有效的人际沟通与交流？ 这都使医师职业精神的内涵与外延日益广阔。

3.现代疾病的复杂性

医师工作对象的复杂性来自于两个方面：疾病的复杂性与病人的复杂性。对疾病与病人的本质把握应该立足于社会学与文化学的视角。疾病是一个生物过程，是生物体（或它的某些部分）对异常刺激所做出的异常反应的总和。对于个人而言，疾病不仅仅是一个生物过程，而且还是一段经历，它很可能是一段刻骨铭心的经历，甚至对你的一生都会发生影响。对于社会而言，人类社会的任何时期都存在着疾病，疾病交织在人类社会生活的方方面面，一切人类制度都必然受到它的影响，并且不得不以这样那样的方式对付它，例如法律、宗教、哲学、文学艺术等等。

疾病的发生不仅有先天遗传因素，更有后天获得因素，这主要取决于人的生活方式。正因如此，文化的因素介入了。宗教、哲学、教育、社会和经济条件———任何能够决定一个人的生活态度的东西———都会对他个人的疾病倾向发挥巨大的影响，而且，当我们考虑到疾病的环境原因的时候，这些文化因素的重要性就更加明显。可见，疾病是一种社会现象，是一种文化现象。现代医学模式已经由单纯的”生物医学模式“转变为多元共生的”生物—心理—社会医学模式“。

基于此，医师应该从自然科学、社会科学与人文科学的多重视域下认知把握疾病、医学与病人。相应的，对医师职业精神内涵的把握也应该是多重的、多层面的，包括医学与人类文明的发展进步、医学与社会经济状况、医学与社会生活方式、医学与法律制度、医学与历史、医学与哲学、医学与宗教、医学与科学、医学与文学、医学与艺术等等。诚如古代要求医师要”上知天文、下知地理、中知人事“一样，现代医师应该掌握多方面的知识与能力才能有效应对越来越复杂的疾病与医疗。

4.医疗信息的不对称性

医学已经发展成为一个庞大的学科体系，即使是医师也需要不断学习新医学科学知识与技术。与之相对应，病人及家属掌握的相关医学知识非常少，医患之间就医疗信息而言存在着极大的不对称性，因此，就对医学知识与技能的掌握上并由此决定的医疗诊断与治疗而言病人处于劣势地位，如何诊断、如何治疗等医疗实践行为主要取决于医师。与此同时，医患关系的一个重要特点在于它首先是一种信托关系，许多病人在临床诊断与治疗之前根本不认识、不了解医师，但他们对医师抱有极大的信任，把自己的身心乃至生命都托付给了医师，他们相信医师会用自己精湛的医术与高尚的医德治疗自己的疾病。

病人的这种相对劣势地位以及对医师的极大的信任对医师职业精神提出了更高的要求：一是医师要真正从病人的切身利益（健康、伤害、医疗费用等）出发，决定该做什么检查、该做什么治疗。二是医师要把与病人相关的疾病信息、医学与诊疗信息等有效地告知病人，并切实履行”知情同意“原则。在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医师这样做的目的是取得病人及家属的积极配合，从而提高医疗效果。

5.临床路径管理的科学性

医学自产生以来，其临床实践模式一直是以个体路径的方式进行，这是基于医学科学与医疗实践的发展水平、疾病与病人的个体差异以及医师个人的知识与能力的有限性。这种临床模式的应用过程及其结果主要取决于医师个人的医疗技术水平与医师职业精神，随着医学实践的进一步发展，这种个体路径模式也显示出诸多弊端，为此国际上许多国家逐步实行临床路径管理模式，我国卫生部也于2009年10月颁布了《临床路径管理指导原则（试行）》。临床路径管理是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用。

这种管理模式是相对于传统路径而言的，传统路径即是每位医师的个人路径，这就使不同地区、不同医院、不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的治疗方案。采用临床路径管理模式后，可以避免传统路径管理的主观性、随意性与不可预测性，提高了临床诊治方案、医疗预后以及医疗费用等的科学性、合理性与可预测性。

个人路径管理向临床路径管理的转变是全方位的转变，包括医疗管理理念、医学职业精神、医疗服务模式以及医学科学技术等方面。仅就医师职业精神而言，它进一步拓展了医师职业精神的主体范围，深化了医师职业精神的内涵，扩大了医师职业精神的作用领域，提升了医师职业精神的境界。

6.医疗过程的高技术性

现代临床实践中的一个事实是医疗过程的高技术性，即越来越多的高、精、尖的医疗器械进入到医疗过程，以至于使医患关系出现了物化趋势。对于医疗过程中高技术的广泛应用及其后果应该从两方面去分析：首先这是医学发展的现实需要与医学进一步发展的必然趋势，它为医师准确诊断与有效治疗疾病提供了技术保障；与此同时，医疗过程中高技术的广泛应用也存在着潜在的或现实的副作用，比如弱化了医患之间的人际交往，增加了病人的身心痛苦以及医疗费用，并且使医师容易产生过分依赖医疗器械乃至迷信医疗器械等。总之，医疗过程的高技术性现实把医师职业精神推向了一个更高的境地，促使医师重新思考与对待医疗器械在医疗中的地位与作用，人与机器的关系，医疗高技术背景下医患交往的高情感、高道德与更高的精神状态等等。

7.医疗结果的可及性

不管医学发展到什么程度，医学知识和技术的局限性、人的生命的有限性与病人及其家属对医学和医师的高期望之间是一道永恒的难题。医学是一门在悲剧的状态中实践的专业，所有的人最终都会死并在死前大都要罹患疾病，因而医生经常面对这样的选择：不是所有的权利都能得到满足，不是所有的好处都能得到实现，并且，一个确定的和包揽无遗的价值和好处的等级系统无法得到确立。……医学的悲剧性被相互冲突的价值和道德所加强。而且，医生们必须据以选择治疗的俗世的道德本身并不是完美无瑕的，在医学中，人们不断地面对着好处的丧失。怎么求解这道医学难题，我们认为一方面是进一步发展医学科学技术，另一方面是不断提升医师职业精神。特别是在医学技术有限性的当下医学实践中，医师职业精神会有效弥补医学技术的有限性。对此，电视剧《心术》把医师职业精神阐发为三重境界：第一重叫治病救人，就是看好病人的疾病。第二重叫人文关怀，不仅看好病人的病，还有悲天悯人之心，对待病人要像亲人一样。第三重，那就是进入病人的灵魂，成为他们的精神支柱！ 美国医生特鲁多则表述为三个层面：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。

医师职业精神的这”三重境界“或”三个层面“都极好地诠释了医学的可及性与病人及其家属的要求与满足，这都要求医师细细地去解读、内化于心灵深处并外化在自己的医疗实践之中。

（二）弘扬医师职业精神

医患关系的专业特点使医师在医患关系中起着更为重要的作用，尤其是医师职业精神，近年来国内外都十分重视医师职业精神建设。

2002年由美国内科学基金、美国医师学院基金和欧洲内科医学联盟共同发起和倡议并影响世界的《新世纪医师职业精神———医师宣言》，到目前为止，包括美国、英国、法国、德国、加拿大等国在内，已有36个国家和地区的120个国际医学组织认可和签署该宣言，并被翻译成10余种语言，在30家医学杂志发表。我国于2005年5月22日正式同意加入这一宣言的推广活动。由于《新世纪医师职业精神———医师宣言》是由欧美等国家提出的，受文化地域等因素的影响，对宣言中的个别叙述，中国医生在理解时有一定的困难，同时，个别内容也不完全适合中国的国情，因此，很多专家认为，中国有着悠久的历史文化和优秀的人文精神，应当撰写属于我们自己的中国医师宣言。经过两年半的努力，几经修改于2011年6月26日正式颁布了《中国医师宣言》。

《新世纪医师职业精神———医师宣言》把医师职业精神规定为三项基本原则和十项明确的职业责任。三项基本原则为：将患者利益放在首位、患者自主、社会公平。十项职业责任为：提高业务能力的责任、对患者诚实的责任、为患者保密的责任、和患者保持适当关系的责任、提高医疗质量的责任、促进享有医疗的责任、对有限的资源进行公平分配的责任、对科学知识负有责任、通过解决利益冲突而维护信任的责任、对职责负有责任。

《中国医师宣言》将医师职业精神表述为六项承诺，即平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习。

（三）践行医师行为规范

医师职业精神建设侧重于医师的精神心理或主观意识层面，与此同时还要加强医师的行为规范层面的建设。为进一步规范医疗机构从业人员行为，卫生部、国家食品药品监督管理局和国家中医药管理局于2012年6月26日组织制定了《医疗机构从业人员行为规范》。提出了对医疗机构所有从业人员的基本行为规范的要求，内容如下：

以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。

遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益；尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。

优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。

廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益；不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动；不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利；不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

严 谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。

爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。

乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。

哲学家图姆斯在《病患的意义》中尖锐指出： ”医师，你只是观察，而我在体验。“在病患历程中存在着”两个世界“———”医生的世界“与”病人的世界“。医生观察的重心是疾病，病人切身体验的是由于疾病带来的痛苦，疾病与痛苦不是一回事情。

医患双方如都能彼此从对方的角度理解、认识并解除”疾病“与”痛苦“，那就能够建立起令彼此都能满意的和谐融洽的医患关系。

案例1 北京朝阳医院肖志军夫妇”知情同意“的伦理分析2007年11月21日下午4点左右，肖志军带着有发热症状的妻子李丽云来到北京朝阳医院京西分院看感冒，医院诊断为”孕足月，双肺感染，疑似心衰“。

下午4点30分，医院提出立即实施剖腹产手术紧急抢救，但手术前需要肖志军在手术的”知情同意书“上签字，遭到肖志军的拒绝，他说，我们只是感冒，吃一点感冒药就好了，不用做手术。他在手术单上写下了”拒绝剖腹产生孩子，后果自负“的字样。

下午5点47分，为了随时抢救李丽云，医院紧急调集了呼吸机等手术抢救器械进入病房待命。但肖志军仍然没有任何回应。他的手根本就不握笔签字。6点半左右，医院把110的警察找来了，将肖志军带到妻子躺着的斜对面的病房，希望能够通过警察说服他签字或者取得其他家人的联系方式，但是没有成功。

下午6点23分，医生护士还在劝说，6点24分，李丽云腹中的胎儿死亡。一个小时后也就是7点25分，李丽云也最终不治身亡。

2007年11月25日，李丽云母亲李小娥委托律师草拟了一份起诉书，把北京朝阳医院和肖志军一起告上法庭。2008年1月24日，李丽云的父母提起民事诉讼，将朝阳医院和肖志军告上法院，索赔死亡赔偿金等；后又撤回对肖志军的起诉，并将索赔数额增加至121万元。

2009年12月18日，法院一审作出判决，认定北京朝阳医院的医疗行为与患者死亡的后果没有因果关系，因此不构成侵权，驳回李丽云父母121万元的索赔请求。但考虑到本案实际情况，由朝阳医院向原告支付10万元的经济补偿。对此判决李丽云父母提出上诉。

2010年4月28日，北京市二中院终审宣判，驳回李丽云家属上诉，维持一审判决。同时，对于本应由李丽云父母承担的二审案件受理费1.6万余元，法院认定他们经济困难，准予免交。