二、医学伦理学应用原则

上述医学伦理学基本原则是宏观的总体性原则，适应于一般情况，由于生命伦理领域的广泛性与生命伦理问题的复杂性使医学伦理学在现实应用过程中不仅要遵循基本原则，还要根据道德问题的现实情境，使用具体的应用原则，主要有知情同意原则、最优化原则与医疗保密原则等。

（一）知情同意原则

作为一种社会思潮的知情同意产生于西方的自由主义以及个人主义文化背景下，是西方近代争取个人自由、权利与平等的产物。作为医学伦理学一个重要道德原则的知情同意产生得更晚。

在医学产生和发展的相当时期内，医生并不告诉患者相关信息，比如《希波克拉底誓言》中就没有知情同意原则。知情同意的产生与二战后的纽伦堡审判有关，在后来形成的《纽伦堡法典》中的第一条就指出”人类受试者的自愿同意是绝对必要的“。并从”自愿“、”法律上有行为能力的“、”知情的“和”理解的“四个要素来说明”自愿同意“，至此，”自愿同意“成为一个重要的伦理原则，只不过此时还仅限于研究领域。到1964年世界医学会通过的《赫尔辛基宣言》，把《纽伦堡法典》中的”自愿同意“改为”知情同意“，并强调”知情同意“不仅是研究的同时也是医疗实践中应遵循的伦理原则，现在”知情同意“成为医学科学发展和医疗实践中广泛应用的一般道德原则。联合国教科文组织在《指南1·建立生命伦理委员会》中指出：使接受治疗的病人或参与研究实验的人员完全知情、自愿同意的标准如下：

其一，医生研究者或调查者必须充分告知病人或研究参与者，让他们对参与的风险和益处有基本的了解；病人或研究参与者必须充分了解并有足够的时间思考其临床状况、研究协议的目标———有时是各种治疗的方案———以及治疗或研究的”非最低风险“以及”最低风险“。

其二，必须最大可能本着病人或研究参与者自愿的原则，不得采取强迫手段。

其三，病人或研究参与者必须智力健全（即经研究员讲解后，有能力理解其处境并做出选择）。

其四，研究参与者必须达到了法定年龄。

知情同意要求个人：一是充分告知，充分了解治疗措施或临床研究的程序；二是自愿参与，不是被强迫；三是有足够的辨别能力；四是达到了法定年龄。

1.知情同意的内涵

知情同意权是指患者有权享有知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗方案的权利。包括知情与同意两方面，同意必须以知情为前提，没有充分的知情和理解就不可能有真正意义上的同意。信息、理解和自愿是知情同意的三要素。患者的知情同意权包括知情权、选择权、同意权和拒绝权。选择权包括诊断与治疗措施的选择、对医师和医院的选择、对健康状况（治疗和恢复的水平）的选择、对医疗保险种类的选择。不能把履行知情同意权仅仅理解为病人同意权。

在医疗保健过程中履行知情同意原则是对患者生命权和医疗权的尊重，同时也是建立医务人员与患者之间相互信任、密切医患关系、减少医患纠纷所必需，它也有利于患者主动参与治疗，有利于保护医方的正当权益。

2.医疗告知及其相关问题

应当全面、科学、准确地向患者告知如下信息：

（1）患者所患疾病的概况及现时所处的进程；当即应采取的诊断措施（包括侵入性诊断）和方法；这些诊断措施和方法可能发生的意外。

（2）患者所患疾病的诊断或暂时不能确定诊断及其根据。

（3）拟采取的治疗措施（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗）及其近期和远期效果，包括可能出现的理想效果、某种程度的好转、可能出现的副作用及并发症，以及可预见的风险；如存在有多种可能的治疗措施时，应同时向患者说明这些不同措施的效果及可预见的风险，并尽可能地向患者提供学术界认可的实际效果的相关资料，以供其选择。

（4）治疗过程中发生的病情变化及需要采取的处置措施。

（5）诊断和治疗所要支出的费用，特别要告知哪些是医疗保险的付费项目，哪些是自费项目。

（6）患者或家属应予配合及注意的事项。

（7）如遇本院难以诊断、治疗的情况，应及时向患者或家属说明，并提供转院诊治或邀请外院专家来院会诊、治疗的建议。

（8）告知患者需要详读知情同意书上的内容，明确表明本人的意见。

（9）告知负责主治患者的医师姓名、职称或职务，医院的相关情况和应遵守的院规。

对患者及其家属告知的要求：

（1）对患者或家属的告知，其内容应当是真实的、准确的、充分的。

（2）对患者的告知，要注意与保护性医疗结合进行，避免因告知加重病情发展、增加患者心理负担等情况的发生。凡可能增加患者心理负担的告知，应首先告知家属或者其他法定代理人，待病情允许后再告知患者本人。

（3）对患者的告知，应尽可能将专业术语转化为通俗易懂的语言。

（4）应尽量保证告知内容的科学性，切忌夸大疗效、并发症或低估疗效、并发症及其他不实之词，特别是涉及疗效、可能出现的并发症等方面，更要实事求是，力求严谨。

（5）在告知患者时，应鼓励患者提出自己的疑惑，并尽可能地解答患者的质疑，在医患双向交谈中完成对患者的告知。

（6）对患者的告知一般由该患者的主治（主刀）医师进行；非主治（主刀）医师或护士由于不了解该患者的治疗方案，在回答患者的有关询问时应当谨慎对待；如对治疗方案有不同意见，可向主治该患者的医师或上级医师反映，不应向患者透露。

（7）对患者的告知，应注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同种族和民族的差异，尊重他们的习俗和文化特点，以便他们更好地理解和接受。

3.同意及同意权的行使

同意必须在知情、充分理解和自愿基础上进行。

知情基础上的同意，可依据告知内容的重要程度，分别采取口头同意和书面同意的形式表示。重要的、特殊的检查和治疗，同意必须以书面的形式表示。

知情同意书是同意的一种重要形式，一般要求患者对告知中的重要内容，特别是需要进行的特殊检查、手术、特殊治疗、试验性治疗等重大医疗行为以及这些医疗行为可能出现的后果，其中包括治疗后可能发生的副作用、并发症、后遗症、某种不适等，经过慎重考虑，表明态度。

对在知情基础上的重要诊断、治疗措施的同意，对于有认知能力的成年患者，且告知不会给患者带来负面影响时，一般应由患者本人表示同意并履行必要的文书签订手续；未成年人、丧失意识的患者或有精神障碍的患者，或因某种情况暂时不宜让患者了解的同意，一般应由家属或其他法定代理人表示同意并履行文字手续。

（二）最优化原则

最优化原则是指在诊疗工作中，以最小的代价获得最佳效果的决策。最优化原则贯穿于临床的诊断、治疗等各个环节中，医务人员所进行的任何处置都无一例外地要遵循最优化原则。医生在采用对病人有损伤的诊治措施时，应始终考虑以最小的损失获得最大的收获。最优化原则从技术上讲，要求医生医术精湛，精益求精；从道德上讲，应始终把病人的利益放在第一位。倘若医生只考虑到救命，不惜破坏病人的外观和生理功能，那么，病人以后的生活很难说会顺心舒畅，生活质量难以提高。应该考虑到既救命又救人，而要达到这一目标，又非有高超的医疗水平不可，否则良好的医德不能成为现实。总之，就是以最少的痛苦、最小的伤害、最省的耗费，来追求最佳的疗效。

最优化原则要求医生不断充实个人医疗知识，熟练掌握医疗技能，业务上精益求精，同时还要树立一切以病人利益为重的思想。二者的结合才能真正实现诊疗的最优化。

（三）保密原则

在履行知情同意原则时，要注意处理知情同意与保密的关系。

在履行知情同意过程中，医师应当遵守：不向他人、媒体公开患者病情、隐私、个人相关资料及治疗方案；不向他人、媒体公开患者接受人体试验的情况；不向他人、媒体公开患者治疗和试验过程中的有关情况及信息。

对患者隐私的保密，应根据不同情况对病人和家属加以适当区分。一些严重危急的病情如果告知患者可能加重病情时，应取得家属的同意对患者暂时保密；某些隐私如告知家属可能影响患者的家庭关系但不危及社会时，应为患者保密而不告知家属。

患者提出的保密要求，其内容有违国家法律规定，或者对患者健康恢复不利，或有违他人健康者，则应向患者说明保密的不利影响，按国家有关法律或其他规定处理。

患者的病情以及与此相关的个人信息属于个人秘密，医务人员有为患者保密的伦理责任。保密包括两种情形：一是在特定情况下不向患者透露真实病情，即对患者保密，施行保护性医疗，医务人员不向患者讲真话，而采用”善意的谎言和欺骗“，这是符合伦理要求的。另一种情形是医务人员不能随意泄露患者信托于自己的医疗秘密，即为患者保密。严守医疗秘密既是对患者的尊重，也可以防范意外伤害的发生，有利于和谐医患关系。

医生的保密责任包括：

注重医疗记录保密。医疗记录包括病历、体格检验结果、化验、研究结果记录及由医生所保存的有关病人的其他资料，包括以书面或电子方式储存的资料。所有医疗记录须妥为存放，确保未获授权人士不得查阅载于记录内的资料，并应采取足够程序防止他人不当地披露或修改有关资料。医生应充分知悉病人在何种情况下有权查阅和更正医疗记录内的资料，以及在哪些情况下可拒绝病人行使这些权利。

注重体格检验及其报告的保密。每当医生为任何人进行健康检查，两者间便建立起医生与病人的关系，这种关系任何时候均应受到重视。未预先征得病人同意，不得向第三者披露有关检查的资料。若病人撤回其同意的决定，医生亦须尊重该决定。医生须确保病人充分了解提交医疗报告所涉及的事项，以及与第三者的合约责任。医生须确保病人明白自己有权不同意披露其医疗资料的某些内容。

注重向第三者披露医疗资料时的保密。医生应先征得病人同意，才可向不涉及医疗事宜的第三者披露任何医疗资料。在特殊情况下，病人的医疗资料也可在未征得有关病人同意下向第三者披露，例如：有理由为公众利益或为个别人士的利益披露有关资料，因为若未能披露适当资料，会导致有关病人或其他人士遭受性命危险或严重伤害；法律规定须披露有关资料。不过，在披露上述资料前，医生须小心衡量支持或反对披露资料的论据，并准确提出支持有关决定的理由。如有疑问，应与经验丰富的同事讨论有关事宜，或向医务办公机构、专业协会求助。