第七节　狂犬病

狂犬病（rabies）是一种人畜共患疾病（由动物传播到人类的疾病），由狂犬病毒引起的侵犯人体中枢神经系统的急性传染病。狂犬病病毒通常通过病兽唾液以咬伤或抓伤方式传播至人。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等症状，其恐水症状尤为突出，故又名“恐水症”。一旦出现狂犬病症状，几乎100%致命。

【病原学】

狂犬病病毒属弹壮病毒科拉沙病毒属，形似子弹，大小约75nm×180nm，内层为由核蛋白组成的核衣壳，外层为包膜，包膜上覆盖有钉状突起，由糖蛋白组成，糖蛋白能诱生有保护作用的中和抗体。

病毒易被日光、紫外线、甲醛、升汞、强酸、强碱及升汞季胺类、50%～75%乙醇所灭活，56℃30～60分钟或100℃2分钟亦可杀灭，但感染组织在4℃和0℃以下可分别保持活力数周和数年。

【流行病学】

（一）传染源

带狂犬病病毒的动物是本病的传染源，所有温血动物均可感染狂犬病病毒。我国主要的传染源是病犬，约占90%，其次是猫、猪、牛、马等家禽。病人作为传染源的意义不大，但其唾液中也含有少量病毒，也应隔离。近年国内报道外观健康家犬带毒率平均为14.9%，容易让人忽视其危害性，故貌似“健康”的犬对人的危害更大。

（二）传播途径

病毒主要通过咬伤进入人体，但亦可通过其他途径，如抓伤、舔伤的皮肤黏膜使人受染。病畜的其他组织中也含有病毒，亦可通过宰杀接触而被感染。

（三）人群易感性

人群普遍易感。人受感染后并非全部发病，被病犬咬伤者约15%～30%发病，发病与否与咬伤部位（头、颈、手部发病较多）、创伤程度（大而深者发病较多）、伤口有无及时处理及衣着厚薄等因素有关。及时、全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低，免疫功能低下或免疫缺陷者发病率高。若及时处理伤口和接种疫苗，发病率可降为0.15%左右。

（四）流行特征

狂犬病在60多个国家存在，其中东南亚国家发病率最高，我国是受狂犬病危害最严重的国家之一。我国近年来因宠物狗逐渐增多，故发病率有上升趋势，每年狂犬病死亡人数均在2400人以上，死亡人数在法定传染病中居前三位，每年死亡人数仅次于印度，居全球第二位。

【临床表现】

狂犬病潜伏期长短不一，一般为3个月，国内报道平均为66.9天，也有6年者。临床可分两种类型；典型的发病类型为兴奋型，偶可为麻痹型（静型）。典型表现分为以下三期。

（一）前驱期

在前驱期主要表现为在愈合的伤口附近及其神经通路上有麻、痒或痛，其远端可有间歇性放射性刺痛，及蚁走感。全身症状为低热、头痛、倦怠、烦躁、恐惧不安等，对声、光、风等刺激敏感且有喉头发紧感。本期持续2～4日。

（二）兴奋期

处于兴奋期的患者逐渐进入高度兴奋状态，其突出表现为表情极度恐怖，恐水、怕风、怕声、怕光，发作性咽肌痉挛，呼吸困难，体温常升高（38℃～40℃）。恐水为本病特征，饮水、闻流水声或仅谈到饮水都可诱发咽喉肌严重痉挛，因此常渴极而不敢饮，即使饮后亦无法下咽。痉挛严重者可出现全身肌肉阵发性抽搐，伴发呼吸肌痉挛而发生呼吸困难和发绀。交感神经常呈亢进状态，表现为唾液分泌增多、大汗淋漓、心率加快、血压升高、排尿困难等。神志大多清晰，偶可出现精神失常、幻视、幻听等，但咬人者少见。本期持续1～3日。

（三）麻痹期

麻痹期患者全身肌肉痉挛停止，出现由安静进入昏迷，常因迅速呼吸和循环衰竭而死亡。本期持续6～18小时。

整个发病过程一般不超过6日，超过10日者极少见。麻痹型狂犬病无兴奋期和典型的恐水表现，常见高热、呕吐、头痛、肢体软弱无力、瘫痪、上行性麻痹等，最终因全身弛缓性瘫痪而死亡。本型病程可稍长，约7～10日。

【实验室检查】

（一）病原学检查

（1）取患者脑脊液、唾液、泪液、肌肉或脑组织接种鼠脑等分离到病毒，此方法检出病毒机会不多。

（2）取新鲜唾液或咬伤部位的皮肤活检组织用反转录－聚合酶链反应（RT－PCR）检测狂犬病毒核酸，检出阳性率较高。

（3）取发根皮肤组织或脑组织通过免疫荧光抗体技术检测病毒抗原，在有经验的实验室中，免疫荧光试验的可靠性可达95%以上。

以上任何一项阳性时即可诊断。

（二）病毒抗体检测

病毒抗体检测国内多采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清中特异性抗体，但该抗体仅在患者存活一周以上时才出现。

【诊断与鉴别诊断】

根据患者过去有被狂犬或可疑狂犬或猫、猪等动物咬伤史。出现典型症状如恐水、怕风、咬伤处出现麻木、感觉异常、发作性咽肌痉挛等。有以上情况即可做出临床诊断。确诊有赖于病原学检测、病毒抗体检测等。

狂犬病应与以下疾病相鉴别：

1.破伤风

破伤风患者潜伏期较短，多为6～14天，常见症状为牙关紧闭，苦笑面容，全身性肌肉痉挛持续较久，常伴有角弓反张，但破伤风患者无交感神经亢进状态及恐水、怕风等现象。根据有无病兽咬伤病史及临床典型表现可鉴别。

2.脊髓灰质炎

脊髓灰质炎有较明显流行季节特征，无恐水症状，肌痛较明显，瘫痪时其他症状大多消失。根据典型临床表现及病毒学检测可鉴别。

3.病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎有严重神志改变、颈强直、呕吐等症状，但无狂犬病典型恐水症状，脑脊液检测、病毒分离等可供鉴别。

【治疗】

狂犬病发病以后应以对症支持治疗等综合治疗为主。

（一）隔离患者

单室隔离患者，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少水、风、光等刺激。狂躁时使用镇静剂。

（二）对症治疗

对症治疗包括给氧、维持水、电解质及酸碱平衡，必要时切开气管，应用人工呼吸机，加强心电监护，控制血压、纠正心律失常等。有脑水肿者，给予脱水降颅内压。

（三）抗病毒治疗

抗病毒治疗临床曾应用α－干扰素、转移因子和大剂量抗狂犬病毒免疫球蛋白等治疗，但均未获得成功。还需进一步研究有效的药物治疗。

【预防】

（一）控制传染源

加强犬、猫等兽类管理。捕杀野犬，消灭流浪犬，对需饲养的猎犬、警犬、实验用犬及宠物犬进行登记，做好动物进出口检验，做好预防接种。对于狂犬、狂猫等应立即击毙，以免伤人。狂犬病患者应予隔离。

（二）及时处理局部伤口

人被咬伤后，及时（24小时内）、严格处理伤口，对降低发病率有重要意义。伤口应及时以20%肥皂水或0.1%新洁而灭（或其他季胺类药物）彻底清洗。因肥皂水可中和季胺类的作用，故两者不可合用。反复冲洗至少半小时，力求去除狗涎，挤出淤血，然后涂以75%酒精或2%～3%碘酒。伤口不宜缝合，以便排血引流。如有狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部或周围行局部浸润注射。

（三）预防接种

1.疫苗接种

疫苗接种可用于暴露后接种，也可用于暴露前接种。国内狂犬病疫苗主要为地鼠肾细胞疫苗、鸡胚细胞疫苗。对兽医、动物管理人员、猎手、山洞探险者、传染病医务人员，均应做好暴露前狂犬病疫苗接种。暴露前接种：接种3次，每次1mL，肌内注射，可按0、7、21天注射3针，以后1～3年加强1针。暴露后接种：接种5次，每次2mL，肌内注射，于0、3、7、14和28天完成。如咬伤严重，可全程注射10针，于当日至第6日每日1针，随后于10、14、30、90日各注射1针。

2.免疫球蛋白注射

免疫球蛋白注射有人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和抗狂犬病马血清两种，以人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白为佳。为避免马血清的过敏反应，使用前应做皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。